瓣膜疾病
本章涵蓋四大瓣膜病變（AS / AR / MS / MR）的病理生理（壓力負荷 vs 容量負荷）、echo 量化指標（AVA / mean gradient、ERO / RVol、MVA / PHT）、手術 indication（AHA / ESC guideline）、瓣膜選擇（機械 vs 組織、根據年齡與抗凝風險）、MV repair vs replace 決策（primary degenerative repair-first；ischemic / functional 邏輯不同）、感染性心內膜炎（IE）的三大手術 indication、Marfan / BAV 等結締組織病的 root 處理、以及 TAVR / TMVR 的 indication 與 SAVR 的角力。
建議閱讀順序：先讀 valve anatomy + 四種 loading 模式 → AS → AR → MS → MR；再切到 IE（規則跨瓣膜共用）、bioprosthetic vs mechanical 選擇、TAVR / TMVR。若你 echo 量化已熟，可直接從 indication 切入。
心法：壓力 vs 容量、修瓣 vs 換瓣 — 兩條軸貫穿全章，看到題目先問「這是哪種 loading？」
| 高頻主題 | 心法 / 考點 hot zone |
|---|---|
| AS 手術 indication | Severe AS (AVA<1, mean grad>40) + (symptom OR EF<50%) → AVR；asymptomatic + very severe 也 IIa |
| AR 手術 indication | Severe AR + symptom OR EF≤55% OR LVESD>50 mm → AVR / repair |
| MR repair vs replace | Primary degenerative → repair first（>90% repairable）；ischemic / functional → ring or replace（CTSN） |
| MS 手術 | Severe MS (MVA<1.5) + symptom → PMBC first（若 Wilkins score ≤8）；不適合 → MVR |
| IE 手術 3 大 indication | Uncontrolled infection（vegetation / abscess despite Abx）/ Heart failure（acute AR or MR）/ Embolism risk（>10 mm mobile veg） |
| 瓣膜選擇（機械 vs 組織） | <60 歲、抗凝不忌 → 機械；>65 歲、抗凝難 → 組織；60–65 歲共同決策（AHA 2020） |
| TAVR vs SAVR | Old / high-risk → TAVR；low-risk + long life-expectancy → 個案；BAV / 需 root 處理 → SAVR |
| Marfan / BAV root | Marfan ≥5.0 cm / BAV ≥5.5 cm（risk factor 時 4.5–5.0 cm）→ root replacement（Bentall / David） |
基礎解剖與生理
瓣膜疾病的所有題目都從這四件事開始:(1) 心音與 echo 是什麼意思 (2) 瓣膜環的解剖位置 (3) 傳導系統與瓣膜的關係 (4) 心肌生理。先把這層基礎讀熟,後面 AS / AR / MR / MS 才會懂為什麼這樣分類、為什麼這樣治。
AS — 主動脈瓣狹窄
接著上一節的解剖,本節進入第一個瓣膜疾病:主動脈瓣狹窄。AS 是最常出題的瓣膜疾病,核心心法是「壓力負荷 → LV 肥厚 → 三聯症(syncope / angina / HF) → AVR」。Asymptomatic 與 symptomatic 的 cutoff、TAVR vs SAVR 的決策、root enlargement 與 PPM 是高頻考點。
AR — 主動脈瓣逆流
對比前一節 AS 的壓力負荷,本節進入 AR 的容積負荷世界。LVEDD ≥ 50 mm、LVESD ≥ 50 mm、EF < 50% 是 Class I 開刀指徵;急性 AR(IE / dissection)與慢性 AR 的處置完全不同 — 急性不能等。
MS — 二尖瓣狹窄
二尖瓣狹窄在台灣以風濕性為主。本節整合 ARF Jones criteria、MS 病理、PMBV vs MV replacement 的決策。心法:Wilkins score、MR 程度、LA thrombus 是 PMBV 三大 deal-breaker。
MR — 二尖瓣逆流
MR 是手術技術最重要的瓣膜疾病。Degenerative vs functional / ischemic、primary vs secondary 的分類決定 repair vs replace。Carpentier classification、leaflet prolapse、annular dilatation — 不熟解剖就不會修。
TVD — 三尖瓣與其他瓣膜
三尖瓣常被忽略,但 functional TR 的處置是現代的熱點:左心開刀時 annulus ≥ 40 mm 或 ≥ 21 mm/m² 就要 concomitant TV repair。本節也涵蓋 pulmonic valve 與 multi-valve 病人。
IE — 感染性心內膜炎
IE 是內外科交界的考題大宗。Duke criteria、微生物學、開刀指徵(HF、persistent infection、embolism)、瓣膜選擇都是核心。Acute prosthetic IE 不要拖。
人工瓣膜與抗凝
瓣膜開完就要面對長期抗凝。Mechanical vs bioprosthetic 的選擇、INR target、warfarin bridging、structural valve deterioration 是門診追蹤永遠的問題。本節釐清 70 歲分水嶺與年輕病人的考量。
AF — 心房纖維顫動與 Maze 手術
瓣膜手術 1/3 病人合併 AF。Maze 適應症、CHA₂DS₂-VASc、合併手術時機 是現代必考。LAA closure 的證據級別也要清楚。
Guideline 整合與雜項概念
瓣膜章節收尾。本節整合 AHA/ACC 2020 VHD guideline 的決策樹、pericardial tamponade、罕見瓣膜情境,做最後總複習。