二尖瓣閉鎖不全 — 手術適應症

章節導讀

Mitral regurgitation（MR）的適應症在心外筆試是長壽考點 — 從 101 年到 107 年幾乎每年都出。它和 AS 的 logic 不一樣：AS 看一條軸（symptom 出現 → Class I），MR 看兩條軸 — primary（瓣膜本身有病）與 secondary（LV 病而瓣膜被拖累），兩者的適應症 threshold、修補可行性、長期預後都顯著不同。

本節學三件事：(1) Stage A/B/C/D 與 echo cutoff（severe MR：ERO ≥ 0.4 cm²、Rvol ≥ 60 mL、RF ≥ 50% — 詳見 valve.MR.echo_criteria）； (2) Primary MR 的 Class I/IIa — 包括 LVEF ≤ 60%、LVESD ≥ 40 mm 兩條 trigger，這是 MR 與 AS 最大的不同（MR 用 60% 不是 50%）； (3) Secondary MR 的處置邏輯 — 「先 GDMT、再考慮 TEER 或合併 CABG」，不像 primary 那麼積極。

核心心法：Primary MR 兩條 trigger 是 LVEF ≤ 60% 或 LVESD ≥ 40 mm — 不要記成 50% / 45 mm（那是 AS 的數字）。 Asymptomatic primary MR 還沒到 trigger 但 repair 把握 > 95% + mortality < 1% 也可開（IIa）。 LVEF < 30% 不是絕對禁忌 — 若可 chordal-sparing 仍有手術機會。

§1 Primary vs Secondary MR — 兩種完全不同的病

VHD 2020 e119 一開頭就強調：「Primary MR 是 a disease of the mitral valve apparatus；secondary MR 是 a disease of the ventricle or atria. These 2 conditions have more differences than similarities.」這句話是整章 MR 的綱。區分這兩類是後面所有 threshold 的前提 — 適應症、修補可能性、預後完全不同。

分類	病理位置	常見病因	修補可行性	手術 mortality benefit
Primary（degenerative / structural）	瓣膜本身（leaflet / chordae / PM / annulus）	MVP / Barlow's / fibroelastic deficiency / IE / rheumatic	高 — degenerative repair > 95% (VHD 2020 e125)	明確（symptomatic = Class I）
Secondary（functional）	LV 或 LA — 瓣膜本身 normal/minimally thickened	Ischemic（CAD）／非缺血性 cardiomyopathy／atrial functional MR（AF + LA dilation）	低 — 修復易復發（CTSN 2 年 recurrence ↑）	不確定 — TEER（COAPT）有條件 benefit；surgery 在 isolated secondary MR 仍 IIb

為什麼修同一個瓣膜，long-term outcome 差這麼多？ Primary MR 把瓣膜修好 = 病因解決，LV reverse remodel 後預後接近 age-matched 一般人。 Secondary MR 即使把瓣膜修到不漏，LV 病還在 — 漸進性的 LV 擴大會把 annulus 再撐開，repair 容易復發；就算 replace，下游的 cardiomyopathy 沒治。所以 secondary MR 的處置邏輯永遠是「先 GDMT 把 LV 救起來，剩餘有症狀者再考慮瓣膜介入」。

★ 一句話分辨

看 echo：leaflet 形態異常（prolapse / flail / perforation / 風濕鈣化）= primary； leaflet 看起來 normal 但因 LV 擴大或 PM 移位被 tether 起來 = secondary。 Carpentier Type I（perforation）+ Type II 都是 primary； Type IIIb（systolic restriction，ischemic functional）是 secondary； Type IIIa（rheumatic, diastolic restriction）通常算 primary（瓣膜本身病）但也有 mixed picture。詳見 valve.MR.etiology_Carpentier。

§2 Chronic Primary MR — Stage A/B/C/D 與 trigger 數字

VHD 2020 Table 17 把 chronic primary MR 分四個 stage。臨床上最重要的兩條線是： (a) Stage B → C 的 echo cutoff（從 progressive 進入 severe）， (b) Stage C1 → C2 的 LV trigger（從 asymptomatic preserved → asymptomatic with dysfunction）。考題在這兩條線都會動手腳。

Stage	定義	echo	LV / 症狀
A	At risk	無 MR jet 或 small central	—
B	Progressive	VC < 0.7 cm；Rvol < 60 mL；RF < 50%；ERO < 0.40 cm²	Mild LA enlargement，無 LV enlargement
C	Asymptomatic severe	Central jet > 40% LA 或 holosystolic eccentric；VC ≥ 0.7 cm；Rvol ≥ 60 mL；RF ≥ 50%；ERO ≥ 0.40 cm²	C1: LVEF > 60% 且 LVESD < 40 mm C2: LVEF ≤ 60% 和/或 LVESD ≥ 40 mm
D	Symptomatic severe	同 Stage C	有症狀（DOE、orthopnea、降低 exercise tolerance）

為什麼 LVEF cutoff 是 60% 而不是 50%？

MR 的 loading 條件特殊：LV 把 SV 部分排向低阻抗的 LA，這條 unloading pathway 讓 LVEF 看起來高估了 myocardial contractility。 VHD 2020 e120 直接寫：「Favorable loading conditions in MR increase LVEF but do not affect the extent of shortening. Thus, a "normal" LVEF in MR is approximately 70%. The onset of LV dysfunction is inferred when LVEF declines toward 60% or when the LV is unable to contract to a diameter <40 mm at end systole.」所以在 MR 病人，EF 60% 已經算「開始衰退」、EF 50% 是「明顯衰退」、EF < 30% 是「重度」。這跟其他心臟病不同 — 不要把 50% 當 EF cutoff。

★ Severe primary MR 的兩條 LV trigger（必背）

LVEF ≤ 60% — 任一達到即進 Stage C2 → Class I MV surgery
LVESD ≥ 40 mm — 任一達到即進 Stage C2 → Class I MV surgery
兩條是「OR」關係，不是「AND」（VHD 2020 e124 原文 LVEF ≤60% 或/and LVESD ≥40 mm）。典型陷阱：寫成 LVEF < 50%（× 是 60%）或 LVESD ≥ 45 mm / ≥ 55 mm（× 是 40 mm）。

§3 Chronic Primary MR 手術適應症（ACC/AHA VHD 2020）

VHD 2020 §7.2.4 / Figure 8 提出 8 條 recommendations。把它們按 Class 整理：

Class I（強烈推薦）

Symptomatic severe primary MR（Stage D），不論 LVEF（B-NR）。理由：症狀本身意味著 LV / LA / 肺循環已開始失代償，且 GDMT 治不好 MR 機械性問題。注意：「不論 LVEF」是強調 EF 低不能當禁忌 — 但實務上 EF < 30% 且無 chordal preservation 可能性者，手術效益仍降低（valve-107 的考點）。
Asymptomatic severe primary MR + LVEF ≤ 60% 或 LVESD ≥ 40 mm（Stage C2）（B-NR）。提早介入，避免 LV 進入不可逆衰竭。
Severe primary MR 需手術時，degenerative 病因 → repair 優於 replacement（B-NR）。操作面 Class I — 不是「要不要開」而是「開了要修不要換」。
Asymptomatic severe primary MR 同時要做其他心臟手術 → 同時處理 MR（VHD 2020 §10.2 / Figure 8）。避免日後再次 sternotomy；這條對應 valve-206 (D) 的考點。

Class IIa（合理）

Asymptomatic severe primary MR + LVEF > 60% + LVESD < 40 mm（Stage C1），但於 Primary or Comprehensive Valve Center 進行，且 repair 成功 + 無殘餘 MR 機率 > 95%、預期 mortality < 1%（B-NR）。這是 VHD 2020 提早介入策略 — 不必等 trigger 自動觸發，repair 把握高就可主動修。
Asymptomatic Stage C1 + 系列追蹤顯示 LV 進行性擴大 / EF 下降（≥ 3 次 imaging），可考慮手術，不論 repair 成功率（C-LD，IIb 在原文，但臨床操作偏 IIa 取向）。 valve-206 (C) 的對應 — 這題答案就是 (C) 因為它是「IIa 不是 I」。
Severely symptomatic（NYHA III-IV）primary severe MR + 高/極高手術風險 → TEER（MitraClip）（B-NR），條件：anatomy favorable、預期壽命 ≥ 1 年。VHD 2020 把 TEER 拉進 primary MR 的 IIa（高風險族群），是 2014 → 2020 重大更新。

Kirklin 5e 5e Ch 11 §"Percutaneous (transcatheter) mitral valve repair" 更新：全球已有 >150,000 名病人接受 MitraClip（TEER）治療。 MitraClip 現已改稱 transcatheter edge-to-edge repair（TEER），Table 11.6 列出多款新型裝置（PASCAL、Valve clamp、Mitral stitch 等），但目前唯有 MitraClip 通過 FDA 核准在美國使用。 REPAIR MR trial 正在比較 TEER vs 外科 repair 在中/老年 primary MR 病人的 RCT 結果（尚未公布）。

Class IIb / III

Symptomatic severe primary MR 因 rheumatic 病因 — 在有經驗的 Comprehensive Valve Center，repair 可考慮，但 durability 較差（IIb）。
Posterior leaflet ≤ 1/2 範圍的 isolated MR：先嘗試 repair，未成功才 replace（Class III: Harm if replacement performed without attempted repair）。這條反向陳述很重要 — 看到「直接做 replacement 不嘗試 repair」的選項就是錯。

⚠ Primary MR 適應症的高頻陷阱

EF cutoff 用 50% ✗ — 是 60%（loading 特殊），不要套 AS / general HF 的 50%
LVESD 用 45 / 55 mm ✗ — 是 40 mm（valve-107 (A) 用 55 mm 是錯的）
EF < 30% 不能開 ✗ — 不是絕對禁忌，chordal-sparing 可行就可開（valve-154 / valve-163 / valve-107）
「症狀曾改善 = 不用開」 ✗ — 曾達 NYHA III-IV 的病人即使藥物治療回到 I-II 仍要開（valve-141 (1)）
Asymptomatic secondary MR 也是適應症 ✗ — secondary MR 沒症狀不開（valve-185 (E)）
Class I 不需 repair feasibility check ✗ — Stage C1 提早介入需要 repair > 95% + mortality < 1% 才合理

§4 Chronic Secondary MR — 「先 GDMT、再考慮介入」

Secondary MR 的處置邏輯跟 primary 完全相反 — primary 是「越早修越好」，secondary 是「先把 LV 治好，剩下有症狀的再考慮瓣膜」。 VHD 2020 Figure 9 / §7.3.4 共五條 recommendation，整體都偏保守（最高只有 IIa，且都附條件）：

Class IIa

Severe secondary MR + LVEF < 50% + 持續症狀（NYHA II-IV）on optimal GDMT（Stage D）→ TEER（B-R），條件：anatomy 適合、LVEF 20-50%、LVESD ≤ 70 mm、PASP ≤ 70 mmHg。這條 evidence 來自 COAPT trial（PASCAL/MitraClip）。注意：MITRA-FR trial 的 LVESD 條件較寬鬆，結果是 negative — 顯示過度擴張的 LV 修瓣膜沒用。所以選擇 TEER 對象很關鍵。
Severe secondary MR + 同時做 CABG → MV surgery（B-NR）。 STICH trial supplementary：CABG + GDMT 比 GDMT alone 在 ischemic CMP（EF < 35%）有 10 年存活 benefit；合併嚴重 secondary MR 時，「邊 CABG 邊修瓣膜」是合理的。

Class IIb

Atrial functional MR + LVEF ≥ 50% + 嚴重症狀（AF 帶來 LA 擴張的特殊情境）→ MV surgery may be considered（B-NR）。
Severe secondary MR + LVEF < 50% + 持續嚴重症狀 on GDMT（Stage D）→ MV surgery may be considered（B-NR）。 這條的低 evidence level 反映「孤立做 MV surgery 在 secondary MR」 mortality benefit 仍不明確。
CAD + severe secondary MR + LVEF < 50% + 嚴重症狀做 MV surgery 時 → chordal-sparing MV replacement 可考慮優於 downsized annuloplasty repair（B-R）。 Evidence：CTSN 2-year RCT 顯示 repair vs replacement survival 一樣，但 repair 復發 MR、再住院率較高 — 所以「換比修可能更耐久」（valve-131 / valve-155 / valve-182 對應）。

⚠ Secondary MR 的考點陷阱

Asymptomatic secondary MR = 適應症 ✗ — 就算 severe 也不開（valve-185 (E) 是答案）
Secondary MR 的 EF cutoff 跟 primary 一樣 60% ✗ — Secondary MR 的 TEER 條件是 LVEF 20-50%
Repair 比 replacement 有 survival benefit ✗ — CTSN 顯示 survival 相同，但 repair 復發較多
嚴重 secondary MR 的標準和 primary 不同 — VHD 2020 已統一為 ERO ≥ 0.40 cm² 與 Rvol ≥ 60 mL（同 primary），但 PISA 對 secondary MR 的 crescentic orifice 會低估真實 ERO（e127 caveat）

§5 例題剖析

挑兩道代表題逐句拆解，分別考 Primary 與 Secondary 適應症。

【例題 1】 107 年 Q27 · valve-206 · 難度 ★★★ Primary MR Class I 區辨

根據 ACC/AHA Guideline，關於 chronic primary mitral regurgitation 的手術適應症，下列何者不是 Class I？

(A) 病人為有症狀之 chronic severe primary MR，且 LVEF > 30%
(B) 病人為無症狀之 chronic severe primary MR，LVEF 30-60% 且 LVESD ≥ 40 mm
(C) 病人為無症狀之 chronic severe primary MR，LVEF > 60% 且 LVESD < 40 mm，但在系列檢查上已發現 LVEF 變差以及 LV 擴大
(D) 病人為無症狀之 chronic severe primary MR，欲行其他心臟手術時，同時進行二尖瓣手術
(E) 以上項目均為 Class I 之適應症

答案：(C)

逐選項分析（Class I vs IIa 的區辨）：

(A) ✓ Class I — Symptomatic severe primary MR + LVEF > 30% = Stage D，VHD 2020 §7.2.4 rec 1 不論 LVEF。
(B) ✓ Class I — Asymptomatic + LVEF ≤ 60% (30-60% 已 ≤ 60%) 或 LVESD ≥ 40 mm = Stage C2，rec 2。
(C) ✗ 關鍵：這是 Stage C1（LVEF > 60%、LVESD < 40 mm 都未到 trigger），即使「系列檢查發現 LVEF 變差、LV 擴大」也只是 Class IIb（VHD 2020 §7.2.4 rec 5）。 系列變化趨勢本身不是 Class I — 還沒跨過 cutoff。注意：若把 (C) 描述讀成「已跨 cutoff」就會誤選 (E)；題幹明寫「LVEF > 60% 且 LVESD < 40 mm」就是還沒跨。
(D) ✓ Class I — Severe MR + 其他心臟手術同時處理（VHD 2020 §10.2 mixed valve disease）。
(E) ✗ 因為 (C) 不是 Class I，所以「全是」也錯。

記憶：Class I 的兩個 LV trigger 是「EF ≤ 60% 或 LVESD ≥ 40 mm」，只有跨過才是 I；趨勢提示但未跨是 IIa/IIb。

【例題 2】 106 年 Q35 · valve-185 · 難度 ★★ Primary vs Secondary MR

根據 ACC/AHA Guideline，下列何者非嚴重二尖瓣逆流之手術適應症？

(A) 有症狀的嚴重二尖瓣逆流
(B) 無症狀的嚴重二尖瓣逆流，LVEF 30-60%
(C) 有症狀的嚴重二尖瓣逆流，LVEF ≤ 30%
(D) 有症狀的嚴重二尖瓣逆流，LVEF > 30%
(E) 無症狀的 secondary MR

答案：(E)

逐選項分析：

(A) ✓ Symptomatic severe MR — Class I（不論 primary or secondary 有症狀都是 trigger）。
(B) ✓ Asymptomatic + LVEF ≤ 60%（30-60% 屬 ≤ 60% 範圍）= Class I（C2），即使 ESD 未提也成立（trigger 是 OR）。
(C) ✓ Symptomatic + LVEF ≤ 30% — 仍是 Class I（VHD 2020 rec 1「不論 LVEF」），但實務上 EF < 30% 且不可 chordal preservation 預後極差（§3 / valve-107）。
(D) ✓ Symptomatic + LVEF > 30% — Class I 標準情境。
(E) ✗ 關鍵：Asymptomatic secondary MR 不是適應症（§4 / VHD 2020 §7.3.4 — secondary MR 介入都要求「持續症狀 on GDMT」即 Stage D，asymptomatic = Stage C 不開）。這條反映 secondary MR 的處置邏輯：先 GDMT，沒症狀不動瓣膜。

跨章節整合：本題 (C) 與 valve-107 / valve-154 / valve-163 (D) 串在一起 — EF < 30% 是難開但不是禁忌，重點是 chordal preservation 可不可行。詳見 valve.MR.repair_technique §1。

§6 歷屆試題集（剩餘 — 題）

已扣除例題 2 題，依年份排列。

101 年 Q53 · valve-107 · ★★★EF < 30% + chordal preservation

對於慢性嚴重之僧帽瓣閉鎖不全 (chronic severe MR) 下列何者不建議手術？

(A) 有症狀且 EF > 30%，且 ESD ≤ 55 mm
(B) 有症狀且 EF < 30%，但可做 chordal preservation
(C) 有症狀且 EF < 30% 但無法做 chordal preservation
(D) 無症狀但 LVEF < 60%
(E) 無症狀但 ESD > 40 mm

答案：(C)

(A)(B)(D)(E) 都符合 Class I/IIa 適應症。 (C) 是「已嚴重衰竭、LV geometry 撐不住、又無法保留 subvalvular apparatus」的組合 — 預期手術 mortality 高、長期 outcome 差，VHD 2020 在 Figure 8 algorithm 把這類 path 導向 advanced HF therapy / heart transplant，不建議單純做 MV 手術。注意 ESD 55 mm 在 (A) 比 cutoff 40 還大但搭配 EF > 30% 仍可手術 — 關鍵不是 ESD 絕對值，是 EF 和 chordal preservation 可行性。

102 年 Q51 · valve-125 · ★★★End-stage LV 適應症

下列何者不為慢性嚴重 MR 之手術適應症？

(A) 有症狀，EF > 0.6
(B) 無症狀，EF < 0.6
(C) 無症狀，ESD ≥ 40 mm
(D) 無症狀，有肺動脈高壓
(E) 有症狀，EF < 0.3 且 ESD > 60 mm

答案：(E)

(A)(B)(C)(D) 都是經典 Class I/IIa 適應症 — 注意 (D) 「pulmonary HTN」是 VHD 2014 的 IIa（Stage C1 + PASP > 50 mmHg），雖然 2020 改成「general AF/PHT 是 trigger refer」但依然算適應症。 (E) 是 end-stage — EF < 30% + ESD > 60 mm 雙重 marker 顯示 LV 已耗竭，手術風險高、benefit 低。和 valve-107 (C) 同樣 logic：「嚴重 LV dysfunction + 無法 chordal preservation」是 relative 禁忌。

103 年 Q92 · valve-141 · ★★適應症整合

依 ACC/AHA 治療指引，重度 MR 以手術治療的適應症，下列條件何者符合？ (1) 曾短暫發生 NYHA III/IV 的心衰竭症狀，經藥物治療成功回復 NYHA I/II 的患者； (2) NYHA II 患者，有 LVEF 降低、新發生 AF 或升高的肺動脈壓力； (3) LVESD > 40 mm，臨床上無症狀的患者； (4) LVEF 在 60% 以下，外科團隊有能力執行 MV 修補手術者。

(A) (1)(2)(3)　(B) (1)(3)　(C) (2)(4)　(D) 僅 (4)　(E) (1)(2)(3)(4) 全對

答案：(E)

(1) ✓ 曾達 NYHA III/IV 即使藥物緩解仍是 Class I — VHD 2020 強調「once symptoms have occurred and are caused by MR, mitral valve surgery will improve the natural history even if medication has led to improvement」（e123）。
(2) ✓ NYHA II + EF↓/AF/PASP↑ 是「changing signs」trigger，VHD 2020 §7.2.2.2 / 2014 IIa。
(3) ✓ Asymptomatic + LVESD ≥ 40 mm = Stage C2 = Class I。
(4) ✓ Asymptomatic + LVEF ≤ 60% = Stage C2 = Class I（且 repair-feasible 是強化條件）。

記憶：四條都對 — 反過來說，「症狀曾改善就不用開」是常見錯誤觀念。

104 年 Q40 + 105 年 Q2 · valve-154 / valve-163 · ★★同題改寫

根據 ACC/AHA 2014，有關 chronic severe primary MR 的手術介入之敘述，何者錯誤？（兩年題目幾乎相同，併呈）

(A) 只要有症狀，就必須考慮手術
(B) 如果能夠達成良好且持久的修補，則 mitral repair 優於 replacement
(C) 無症狀的 chronic severe primary MR，若出現 LV dysfunction，則亦建議瓣膜手術，為 Class I
(D) LVEF < 30% 的 symptomatic chronic severe primary MR，則不建議手術，為 Class III 適應症

答案：(D)（兩年皆同）

(D) 把 EF < 30% 標成 Class III 是錯誤定位 — VHD 2020 §7.2.4 rec 1 明文「irrespective of LV systolic function」（B-NR）。只是實務上當 EF < 30% 且無 chordal preservation 機會時，預後差但仍可考慮（valve-107 (B)(C)）。記憶：「low EF 是難開，不是不能開」 — 跟 AS 的 LF-LG 概念類似。

105 年 Q10 · valve-171 · ★★★Case 題 — Stage C2

55 歲體檢發現 posterior MV prolapse、anteriorly directed MR jet。ROA 0.5 cm²、LVEF 50%、PASP 正常、可正常跑 5 km、無 AF；LVESD 4.2 cm（42 mm）、LVEDD 6 cm、LA 4.5 cm。建議？

(A) 觀察等待，一年內重做 echo
(B) 因年紀給予生物性 MVR
(C) 因年紀給予機械性 MVR
(D) 在接下來幾個月給予 MV repair
(E) 用 ACEI 減少 afterload，並仔細觀察 LV function

答案：(D)

病人剖面：「asymptomatic（能跑 5 km）+ severe primary MR（ROA 0.5）+ LVEF 50%（≤ 60%）+ LVESD 42 mm（≥ 40 mm）」 — 完全符合 Stage C2，VHD 2020 §7.2.4 rec 2 明確 Class I。

(A) ✗ 已過 trigger，不能等。
(B)(C) ✗ Posterior leaflet prolapse + degenerative 病因 = repair-favorable，repair > replacement（rec 3 Class I）— 不應跳過 repair 直接 replace。
(D) ✓ 應安排 MV repair（不必馬上開，數月內安排合理）。
(E) ✗ VHD 2020 明文「vasodilator therapy is not indicated if the patient is normotensive」（rec 2 of §7.2.3 — 3: No Benefit）。

105 年 · valve-163 · ★★★EF<30% 不是 Class III

根據 ACC/AHA 2014 (現 2020 update) guidelines，有關於 chronic severe primary mitral regurgitation (MR) 的手術介入之敘述，何者有誤？

(A) 只要有症狀，就必須考慮手術
(B) 如果能夠達成良好且持久的修補，則 mitral repair 優於 replacement
(C) 無症狀的 chronic severe primary MR，若出現 LV dysfunction (LVEF ≤ 60% 或 LVESD ≥ 40 mm)，則亦建議接受瓣膜手術，為 Class I recommendation
(D) LVEF < 30% 的 symptomatic chronic severe primary MR，不建議手術，為 Class III 適應症

答案：(D)

逐選項分析（依 AHA VHD 2020 §7.3）：

(A) ✓ Symptomatic severe primary MR → MV surgery Class I（即使 LVEF 仍正常）— 症狀本身就是 surgery 的指示。
(B) ✓ "Repair > replacement" 是 primary MR 的金科玉律（preserve LV function、avoid lifelong anticoagulation、long-term survival 較好）— Class I（when feasible & durable）。Centers of excellence repair rate > 95%。
(C) ✓ Asymptomatic severe primary MR + LV dysfunction（LVEF 30-60% 或 LVESD ≥ 40 mm）→ MV surgery Class I（避免 irreversible LV damage）。
(D) ✗ 嚴重 LV 功能不全 (LVEF < 30%) 不是 Class III（contraindication）— 是 Class IIa / IIb，依手術風險、repair feasibility、和 mitral disease 是否為 LV dysfunction 主因綜合判斷。對 primary MR 而言，即使 LVEF 低，repair 仍可能改善 LV remodeling 與症狀（不像 secondary MR 那麼悲觀）。命題者把 IIa/IIb 寫成 III 是錯誤敘述。

記憶 — Primary severe MR 手術 hierarchy： (1) Symptomatic（不論 EF）→ Class I； (2) Asymptomatic + LVEF 30-60% 或 LVESD ≥ 40 mm → Class I； (3) Asymptomatic + 正常 LV，但 high likelihood of durable repair (> 95%) → Class IIa（早期 repair）； (4) LVEF < 30% + symptomatic → Class IIa/IIb（不是 III！— 仍可能受益）。

關鍵：Primary MR 的 LV dysfunction 多為「volume overload causing eccentric hypertrophy」，repair 後常 reverse；secondary MR 才是 LV 已經爛了 → MR 是結果不是原因，所以 secondary MR 對 surgery 反應較差。

延伸：Repair 技術 → valve.MR.repair_technique；Ischemic / secondary MR → valve.MR.ischemic。

§7 口試自我驗證

用考官口吻自問，蓋住答題重點先講出口，再展開對照。口試考的不是「認得答案」，是「能不能有條理講出來、扛得住追問」。

考官 Q1. 請說明 primary MR 和 secondary MR 的根本差異，這個分類為什麼會影響手術決策？

答題重點（要能說出口）：

Primary MR = 瓣膜本身的病（leaflet / chordae / PM / annulus，如 MVP、flail、IE、rheumatic）；secondary MR = 心室或心房的病（瓣膜 normal 但被 LV 擴大 / PM 移位 tether 起來）。
Primary 修好瓣膜 = 病因解決，LV reverse remodel，預後接近一般人 → 「越早修越好」。
Secondary 即使修到不漏，下游 LV 病沒治，repair 易復發 → 邏輯是「先 GDMT、剩餘有症狀再考慮瓣膜」。

⚠ 地雷：把兩者當「同一個病、只是嚴重度不同」。VHD 2020 明講「more differences than similarities」—— threshold、修補可行性、預後完全不同。

考官 Q2. Chronic primary MR 進入 Class I 手術的兩條 LV trigger 是什麼？數字各是多少？

答題重點：

兩條 trigger 是 LVEF ≤ 60% 或 LVESD ≥ 40 mm，任一達到即進 Stage C2 → Class I MV surgery。
兩者是 「OR」關係，不是「AND」。
為什麼是 60% 不是 50%：MR 把 SV 部分排向低阻抗的 LA，loading 條件讓 LVEF 高估收縮力，normal LVEF in MR ≈ 70%，掉到 60% 就是「開始衰退」。

⚠ 地雷：把 EF cutoff 講成 50%、把 LVESD 講成 45 / 55 mm —— 那是別的病的數字。MR 是 60% / 40 mm。

考官 Q3. 一個 symptomatic severe primary MR、LVEF 25% 的病人，你會說「EF 太低、不能開」嗎？

答題重點：

EF < 30% 不是絕對禁忌 —— VHD 2020 rec 1 明文 symptomatic severe primary MR 手術「不論 LVEF」（irrespective of LV systolic function），把它標成 Class III 是錯的。
關鍵看 chordal preservation 可不可行：可保留 subvalvular apparatus → 仍有手術機會；EF < 30% 且無法 chordal preservation 才是預後極差、效益降低的組合。
一句話：低 EF 是「難開」不是「不能開」。

⚠ 地雷：把 LVEF < 30% 講成 Class III contraindication（它是 IIa/IIb）；或忘記 chordal preservation 才是真正的決定因子。

考官 Q4. Secondary MR 的手術 / 介入該怎麼想？TEER 在哪種病人有 evidence？

答題重點：

邏輯是「先 optimal GDMT，剩下持續症狀（NYHA II-IV）的才考慮瓣膜介入」；isolated secondary MR 單做 MV surgery 仍只 IIb。
TEER（Class IIa）：severe secondary MR + LVEF < 50% + GDMT 後仍有症狀，且 anatomy 適合（LVEF 20-50%、LVESD ≤ 70 mm、PASP ≤ 70 mmHg）—— evidence 來自 COAPT。
對照 MITRA-FR（LVESD 條件較寬鬆、納入過度擴張的 LV）→ negative，說明選對病人才有用。

⚠ 地雷：說「secondary MR 沒症狀也要開」（× asymptomatic secondary MR 不開）；或把 secondary 的 EF 條件套 primary 的 60%（secondary TEER 是 LVEF 20-50%）。

考官 Q5. Degenerative primary MR 要手術時，你會選 repair 還是 replacement？為什麼？

答題重點：

Degenerative 病因 → repair 優於 replacement，是 Class I（操作面 Class I，不是「要不要開」而是「開了要修不要換」）。
在有經驗中心 degenerative repair 成功率 > 95%；repair 保留 LV 功能、避免終身抗凝、長期存活較好。
反向陳述要記：posterior leaflet ≤ 1/2 範圍的 isolated MR，沒嘗試 repair 就直接 replacement = Class III (Harm)。

＋加分：補一句「asymptomatic Stage C1（EF > 60%、LVESD < 40 mm）若在 valve center repair 把握 > 95% + 預期 mortality < 1%，可主動提早 repair（Class IIa）」。

⚠ 地雷：看到「直接做 replacement、不嘗試 repair」的選項沒抓出來 —— 對 degenerative posterior leaflet 病灶那是 harm。

§8 跨章節延伸

相關概念	連結	關係
Severe MR echo cutoff（ERO / Rvol / VC / RF）	`valve.MR.echo_criteria`	§2 Stage 表的 echo 數字依據
Carpentier 分類（區分 primary vs secondary）	`valve.MR.etiology_Carpentier`	§1 表「leaflet motion」分類根據
Acute MR — 緊急手術 vs chronic 計畫手術	`valve.MR.acute_etiology`	急性 MR 不適用 chronic primary 的 trigger 等待
Ischemic MR 適應症（secondary MR 主要次型）	`valve.MR.ischemic`	§4 secondary MR 邏輯延伸
MV repair 技術（chordal preservation / Alfieri / SAM）	`valve.MR.repair_technique`	EF < 30% 能否開取決於 chordal preservation
Repair vs Replacement 決策	`valve.MR.repair_technique`	Class I rec 3 的延伸決策

教科書出處

ACC/AHA VHD 2020 Otto et al., Circulation 2021;143:e72-e227
- §7.2.1 Stages of Chronic Primary MR — Table 17（e120）
- §7.2.4 Intervention for Chronic Primary MR — 8 條 recommendations / Figure 8（e124-e126）
- §7.3.4 Intervention for Chronic Secondary MR — 5 條 recommendations / Figure 9（e129-e130）
- e120 LVEF cutoff 60% 的解釋（loading conditions）
Kirklin 4e / 5e Ch11 Mitral Valve Disease
- Indications for Operation (chronic MR); Survival outcomes — chordal preservation 對 LV 功能影響
- 5e 新增：TEER（MitraClip）>150,000 patients worldwide; PASCAL device listed; REPAIR MR RCT ongoing（Kirklin 5e Ch 11 §"Percutaneous (transcatheter) mitral valve repair"）
Acker MA, et al. CTSN 2-year RCT. NEJM 2014;370:23-32 — Severe ischemic MR repair vs replacement
Stone GW, et al. COAPT trial. NEJM 2018;379:2307-18 — TEER for secondary MR
Obadia JF, et al. MITRA-FR. NEJM 2018;379:2297-306 — Negative TEER trial（解釋 LVESD ≤ 70 mm 的選擇條件）

本頁由 valve.MR.surgery_indication concept (— 題) + VHD 2020 §7.2 / §7.3 + Kirklin Ch11 萃取手刻而成。