二尖瓣閉鎖不全 — 嚴重度的 echo 標準

章節導讀

Severe MR 的 echo 五個指標 — ERO、Rvol、RF、VC、jet area — 是適應症決策的入口數字，所有 Stage C/D 的判定都從這裡開始（見 valve.MR.surgery_indication §2 Stage 表）。考題雖然出題次數不多（106 年只考過一次），但這五個數字是其他高頻適應症題目的前提，不會的人連 valve-171 (Stage C2 case 題)、valve-141 都判斷不出。

核心心法：五個 cutoff 同向相加 — 越「大」越嚴重，都是 ≥ 不是 <。 ERO 0.4 / Rvol 60 / RF 50 / VC 0.7 / jet 40% — 出題故意把其中一個改成 < 就是錯。

§1 五個 cutoff — 物理意義不只死背

VHD 2020 Table 17 把 chronic primary MR 的 severe cutoff 寫得很完整。每個指標量的東西不一樣 — 理解物理意義可以避免互換時搞混。

指標	Severe cutoff	量什麼	計算方式
ERO（effective regurgitant orifice）	≥ 0.40 cm²	逆流孔的有效面積	PISA 法（proximal isovelocity surface area）
Regurgitant volume（Rvol）	≥ 60 mL	每跳逆流到 LA 的血量	quantitative Doppler（ERO × VTI）or volumetric
Regurgitant fraction（RF）	≥ 50%	逆流量占 LV 總射出量的比例	Rvol ÷ total LV stroke volume
Vena contracta width（VC）	≥ 0.7 cm	jet 最窄處的寬度（proxy of orifice size）	Color Doppler 直接量
Color jet area	> 40% LA area（中央 jet）或 holosystolic eccentric jet	jet 占 LA 的面積比	Color Doppler 描繪

為什麼 jet area 不夠用、要五個指標？

Color jet area 是最簡單但最不可靠的指標 — 它受 gain、Nyquist limit、jet eccentricity（撞到 LA wall 變小）、 LA 大小（同 Rvol 在小 LA 看起來 % 比較大）影響。所以 VHD 2020 強調「integrate all available data」，五個指標互相佐證。 ERO 和 Rvol 是定量指標，jet area 是定性，VC 居中（半定量）。

Rvol ≥ 60 mL 的物理直覺

正常成人 LV stroke volume 約 60-80 mL。如果每跳 60 mL 全部都逆流回 LA、再回 LV，那 forward output = 0；實際上 LV 會代償放大總 SV 來維持 forward output，例如總 SV 120 mL（60 forward + 60 regurgitant）= RF 50%。所以 Rvol 60 mL + RF 50% 同時達標，本質上是「逆流量已等於正常 SV」的關鍵閾值。這就是為什麼這兩個 cutoff 同時對齊在「severe」上，不是隨便挑的。

★ 五個 cutoff 的記憶 — 都是 ≥

0.4 / 60 / 50 / 0.7 / 40（ERO / Rvol / RF / VC / jet）— 全部是「≥」、都是嚴重
小撇步：四個「四的倍數 / 跟四相關」（0.4、60、40）+ 50% + 0.7 cm
VC ≥ 0.7 cm 容易跟 AS 的 Vmax 4 m/s 搞混 — 注意 VC 是長度 mm 級，Vmax 是速度 m/s。

§2 Primary vs Secondary — 同 cutoff，但讀法不同

VHD 2020 一個重要更新：secondary MR 的 severe 標準改為 unified threshold「ERO ≥ 0.40 cm²」（與 primary 一致），取代 2014 版的較低 prognostic threshold（ERO ≥ 0.20 cm²）（Table 18，e127；詳見 nuance box）。但 e127 同段也加了 caveat：

Secondary MR 的 PISA 會低估真實 ERO — 因為 functional MR 的逆流孔常呈 crescentic（半月形）， PISA 假設 hemispheric flow convergence 在這種情況下會 systematically underestimate。
Outcome 卻在更低的 ERO 就變差 — 觀察研究顯示 secondary MR 即使 ERO 0.20 cm²（按 primary 標準算 moderate）已經 prognostic 不利。
Rvol 在 low-flow state 可能假性偏低 — Table 18 footnote 明寫「May be lower in low-flow states」。所以 secondary MR + 嚴重 LV dysfunction 的病人，Rvol 50 mL 不代表不 severe。

※ 2014 vs 2020 的版本變化

VHD 2014 版本對 secondary severe MR 採較低的 prognostic threshold（ERO ≥ 0.20 cm²、Rvol ≥ 30 mL — 反映 secondary MR 在較低絕對量也預後差）。 VHD 2020 改成 unified threshold：secondary 與 primary 同樣用 ERO ≥ 0.40 cm²、Rvol ≥ 60 mL 作為 severe 診斷標準（VHD 2020 §7.3.1，line 670 of vhd-2020-MR.txt: "the recommended definition of severe secondary MR is now the same as for primary MR (ERO ≥0.4 cm²)"）。 2014 → 2020 的方向是從低門檻改為高（與 primary 一致）門檻，不是「改回 0.40」。理由：RCT（COAPT、CTSN）的入選標準都用 primary 的 cutoff，要讓臨床決策跟 evidence 對齊。但學理上仍承認 secondary MR 在較低 ERO 已影響預後 — 這是 e127 的「prognostic but not diagnostic」二分。考試以 2020 版為準：severe = ERO ≥ 0.40 不論 primary or secondary。

§3 例題剖析

【例題 1】 106 年 Q36 · valve-186 · 難度 ★★ 五個 cutoff 同時測

根據 ACC/AHA Guideline，下列何者不符合嚴重 MR 之超音波標準？

(A) ERO ≥ 0.4 cm²
(B) Regurgitation volume < 60 mL
(C) Vena contracta ≥ 0.7 cm
(D) Regurgitation fraction ≥ 50%
(E) Central jet MR ≥ 40% LA

答案：(B)

逐選項分析：

(A) ✓ ERO ≥ 0.4 cm² — Severe primary（VHD 2020 Table 17）。
(B) ✗ 關鍵：是 Rvol ≥ 60 mL（不是 < 60 mL）。這是「方向反轉」陷阱 — 整題只有這個選項用「<」，其他四個都是「≥」。生理直覺：Rvol 越大代表逆流越多 → 越嚴重，當然是「≥」。
(C) ✓ VC ≥ 0.7 cm — Severe（Table 17）。
(D) ✓ RF ≥ 50% — Severe（Table 17）。
(E) ✓ Central jet > 40% LA — Severe（注意嚴格說 VHD 2020 寫「> 40%」不是「≥ 40%」，題目寫「≥」也算對）。

讀題策略：當題目給「五個指標、四個方向一致、一個反向」 — 反向那個就是錯。這類「方向陷阱」考的不是記憶，是有沒有一致性檢查。

跨頁應用：這五個 cutoff 是 Stage C 的入口，所有 valve-171 (case)、valve-185、valve-206 等適應症題都建立在能正確判斷 severe 的基礎上。詳見 valve.MR.surgery_indication §2 Stage 表。

§4 口試自我驗證

用考官口吻自問，蓋住答題重點先講出口，再展開對照。口試考的不是「認得答案」，是「能不能有條理講出來、扛得住追問」。

考官 Q1. 請列出 severe MR 的 echo 五個指標和各自的 cutoff。

答題重點（要能說出口）：

ERO ≥ 0.40 cm²、Rvol ≥ 60 mL、RF ≥ 50%、VC ≥ 0.7 cm、central jet area > 40% LA（口訣 0.4 / 60 / 50 / 0.7 / 40）。
方向一致：五個全是「越大越嚴重」、全部是 ≥（jet 是 >）。
依據 ACC/AHA VHD 2020 Table 17（chronic primary MR）。

⚠ 地雷：把任何一個 cutoff 講成「<」。出題就是故意把其中一個方向反轉（如 Rvol < 60）誘你。VC ≥ 0.7 cm 是長度（cm），不要跟 AS 的 Vmax 4 m/s 速度搞混。

考官 Q2. 五個指標裡，哪個最不可靠？為什麼不能只看一個？

答題重點：

Color jet area 最不可靠（定性）— 受 gain、Nyquist limit、jet eccentricity（撞 LA wall 變小）、LA 大小影響。
分級：ERO、Rvol 是定量；VC 是半定量；jet area 是定性。
VHD 2020 強調 integrate all available data — 五個指標互相佐證，不靠單一。

⚠ 地雷：只用 jet area 判嚴重度，尤其 eccentric jet 撞牆會被低估。

考官 Q3. Secondary MR 的 severe 標準和 primary 一樣嗎？2014 跟 2020 有什麼差？

答題重點：

VHD 2020 改成 unified threshold：secondary 與 primary 同樣用 ERO ≥ 0.40 cm²、Rvol ≥ 60 mL。
2014 版 secondary 用較低的 prognostic threshold（ERO ≥ 0.20）；2020 方向是從低門檻改成與 primary 一致的高門檻（讓臨床決策跟 COAPT / CTSN 的入選標準對齊）。
Caveat：secondary MR 的 PISA 因 crescentic orifice 會低估 ERO；Rvol 在 low-flow state 可能假性偏低（Table 18 footnote）。

⚠ 地雷：說 2020 把 secondary cutoff「改回 0.40」— 方向相反，是從 0.20 低門檻升到 0.40。也別忘了學理上仍承認 secondary 在較低 ERO 已影響預後（prognostic but not diagnostic）。

§5 跨章節延伸

相關概念	連結	關係
MR 手術適應症（用本頁 cutoff 判 Stage C/D）	`valve.MR.surgery_indication`	本頁 cutoff 是 Stage 判定的入口
Carpentier 分類（決定 cutoff 解讀方向）	`valve.MR.etiology_Carpentier`	Type IIIb（secondary）的 PISA 低估議題
Acute MR — echo 表現可能不明顯	`valve.MR.acute_etiology`	Acute severe MR 的 jet 可能短促，五指標可能 underestimate
Ischemic MR — Type IIIb 的 echo 量化困難	`valve.MR.ischemic`	§2 secondary MR PISA 低估的延伸

教科書出處

ACC/AHA VHD 2020 Otto et al., Circulation 2021;143:e72-e227
- Table 17 Stages of Chronic Primary MR — 五個 cutoff 完整表（e120）
- Table 18 Stages of Secondary MR — 同 cutoff + footnote「lower in low-flow states」（e127）
- e120 「integrate all available data」原文
- e127 PISA crescentic underestimate caveat
ASE 2017 Guidelines Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation. Zoghbi et al. JASE 2017;30:303-71 — PISA / VC 量測詳細方法
Kirklin 4e Ch11 Mitral Valve Disease, p478-480 Diagnostic criteria for MR

本頁由 valve.MR.echo_criteria concept (— 題) + VHD 2020 Table 17/18 + ASE 2017 萃取手刻而成。