Valve Physical Exam — 雜音、嚴重度、臨床推理

章節導讀

瓣膜疾病的理學檢查（physical exam）是 board 考的「準入門檻」 — 雖然 echo 是現代金標準，仍能從 PE 推出嚴重度與病灶是基本訓練。聯合甄試 90-104 年共出題 — 次，主軸固定在三種臨床推理：(1) 何種瓣膜病最不會引起 angina；(2) 何種疾病造成output obstruction + 昏厥；(3) Valsalva / 動作對不同雜音的影響。

本節學習三件事： (1) 瓣膜病與 angina 的關係 — AS / AR / LM disease 引起 angina 機轉不同；MR 主要 volume overload，最少 angina； (2) Output obstruction + syncope 的鑑別 — AS、PS、HOCM、LA myxoma 都會；AR 是 volume overload，不造成 outflow obstruction； (3) 動作對雜音的影響 — Valsalva 多使 right-sided murmur ↓；HOCM 動態 LVOT obstruction 隨 preload 變化。

核心心法： Angina 機率排序：LM disease > AS > AR >> MR（MR 最少）。 Outflow obstruction + syncope：AS、PS、HOCM、LA myxoma — AR 不在此列（AR 是 volume overload）。 Valsalva：多使大部分雜音變弱（preload ↓ → volume ↓）；唯一例外是 HOCM（preload ↓ → cavity 更小 → SAM 更明顯 → 雜音變大）。

§1 瓣膜病與 Angina — 哪一種最少？

Angina 之機轉為 myocardial O2 supply < demand。各瓣膜病的關係：

疾病	機轉	Angina 機率
單純 LM 50% 狹窄	直接降 coronary supply	最高
嚴重 AS	LVH → demand ↑、subendocardial perfusion ↓（diastolic time ↓）	高（即使無 CAD）
嚴重 AR	Diastolic regurg → diastolic Ao pressure ↓ → coronary perfusion pressure ↓	中（多在嚴重 AR + LV 大）
嚴重 MR	主要 volume overload，coronary supply 影響有限	最低

valve-015 直接命題：「下列病人何者最少發生心絞痛？」答案是 (D) 單純嚴重 MR。 MR 主要造成 LV volume overload + LA dilation；對 coronary perfusion 影響有限 — 故 angina 機率最低。

★ 必背：MR 最少 angina

記憶口訣：「MR 是體積病，不是缺氧病」。 AS 是 demand-supply mismatch、AR 是 perfusion pressure ↓、LM 是 supply ↓ — MR 都不沾邊。

§2 Output Obstruction + Syncope — 哪些疾病？

Cardiac syncope（心因性昏厥）之主要機轉是突然 CO ↓ → 腦灌流不足。瓣膜 / 結構性疾病之 outflow obstruction 是常見原因：

疾病	Obstruction 位置	Syncope 機轉
嚴重 AS	LVOT / Ao valve	運動時 PVR ↓ + LV 無法增 CO → BP ↓
嚴重 PS	RVOT / PA valve	RV 無法增 CO，pulmonary flow 不足
HOCM	動態 LVOT obstruction（septal hypertrophy + SAM）	preload ↓ 時 obstruction 更嚴重
LA myxoma	動態 MV obstruction（瘤體隨體位 / 心動週期堵 MV）	姿勢相關 syncope
嚴重 AR ✗	—	是 volume overload，沒有 outflow obstruction

valve-025 直接命題：「output obstruction + syncope 之常見心臟疾病何者為非？」答案是 (C) AR。 AR 增加 LV volume + 降 diastolic pressure，但不造成 outflow obstruction — 故不會以「obstruction-induced syncope」呈現。 AR 病例的 syncope 多為其他機轉（嚴重 LV failure、arrhythmia），不是這個 framework。

⚠ 陷阱：AR 與 outflow obstruction 無關

valve-025 (C) 是高頻陷阱。AR 是volume overload 病：LV 容量大、diastolic pressure 變動，但瓣膜不阻塞 outflow。 Syncope 在 AR 多代表 end-stage LV failure 或 arrhythmia — 不是「outflow obstruction」這個 framework。

§3 雜音與動作 — Valsalva 之雜音變化

Valsalva maneuver（用力閉氣、強制呼氣對抗閉嘴）在 phase 2 造成 preload ↓ + afterload ↓ + LV volume ↓。對各種雜音的影響：

雜音	Valsalva phase 2 之影響	原因
HOCM	變大（唯一例外）	LV volume ↓ → cavity 更小 → SAM 更明顯 → LVOT obstruction ↑
MV prolapse / 期前收縮 click	變早 + 雜音延長	LV 變小 → MV 提早 prolapse
AS	變弱	SV ↓ → flow ↓ → 雜音 ↓
MR	變弱	regurg volume ↓
AR	變弱	regurg volume ↓
Right-sided murmur（TR、PS、PR）	變弱（恢復 phase 4 才變強）	Venous return ↓ → RV preload ↓

valve-140 為臨床推理題：20 歲男、收縮期雜音傳導 carotids、carotid pulse 遲緩、有舒張期雜音、Valsalva 後雜音變弱。傳統教學會選 AS（carotid 遲緩 = parvus et tardus = AS 的特徵），但該題答案是 (A) TR。

valve-140 答案爭議

此題之答案為 (A) TR，但臨床描述較像 AS（特別是 carotid pulse parvus et tardus）。可能的解讀：

支持 TR 的線索：Valsalva 後雜音變弱 — 多 right-sided murmur 在 Valsalva phase 2 變弱（venous return ↓ → RV preload ↓）。AS 在 Valsalva phase 4 多會變強（過度補償）。
支持 AS 的線索：20 歲、收縮期雜音傳導 carotids、carotid pulse 遲緩 — 這些都是 AS classic。但 20 歲很年輕、加上輕微舒張期雜音，可能是 BAV + AS + AR。

此題可能是出題者把 Valsalva 響應當作關鍵 differentiator — 但臨床上 carotid radiation + pulse delay 通常壓過 Valsalva 響應的證據強度。

⚠ 注意：valve-140 之答案 (A) 為原題標準答案，但真實臨床推理該病例更像 AS（possibly BAV + mixed AS/AR in young adult）。本書按原題答案保留 — 但讀者應理解兩種推理之差異。

§4 例題剖析

【例題 1】 民國 90 年聯合甄試 Q15 · valve-015 · 難度 ★★ Angina 與瓣膜病的 mismatch

下列病人，何者最少發生心絞痛？

(A) 單純左冠狀動脈主幹 50% 狹窄
(B) 單純嚴重主動脈瓣狹窄
(C) 單純嚴重主動脈瓣閉鎖不全
(D) 單純嚴重僧帽瓣閉鎖不全

答案：(D) MR

逐選項分析：

(A) ✗ LM 50% — 即使 stable，effort 時 supply 直接受限，常引起 angina。
(B) ✗ AS — LVH 增加 demand、subendocardial 灌流不足；多有 angina（即使 coronary 正常）。
(C) ✗ AR — diastolic Ao pressure ↓ 降 coronary perfusion pressure；嚴重 AR 可有 angina。
(D) ✓ MR 最少 angina。MR 是 volume overload，coronary supply 影響有限。

延伸：心法「MR 是體積病，不是缺氧病」。但 ischemic MR（CAD 引起的 MR）例外 — 此時 angina 是 CAD 自己的；MR 只是後果。

【例題 2】 民國 90 年聯合甄試 Q94 · valve-025 · 難度 ★★ Output obstruction + syncope 鑑別

合併心臟外流阻塞 (output obstruction) 及臨床昏厥之常見心臟疾病，以下何者為非？

(A) 肺動脈瓣狹窄
(B) 肥厚性心肌症
(C) 主動脈瓣閉鎖不全
(D) 心房黏液瘤

答案：(C) AR

逐選項分析：

(A) ✗ PS — RVOT obstruction，運動時 RV 無法增 CO → syncope。
(B) ✗ HOCM — 動態 LVOT obstruction，preload ↓ 時更嚴重。
(C) ✓ AR 是 volume overload，不造成 outflow obstruction。AR 病例的 syncope 多為其他機轉。
(D) ✗ LA myxoma — 動態 MV obstruction，姿勢相關 syncope。

延伸：rule of thumb「outflow obstruction + syncope」必有 mechanical 阻流位置；AR 沒有此特徵。

§5 歷屆試題集

剩餘 — 題（已扣除 2 例題）。

民國 103 年 Q66 · valve-140 · ★★★Valsalva + carotid pulse 推理

20 歲男、心雜音求診。理學檢查：心跳 74、BP 122/82、頸靜脈搏動正常、S1/S2 正常、無 S3、右胸骨上方 3/6 收縮期雜音傳導 carotids、輕微舒張期雜音於左側胸骨、Valsalva 後雜音變弱、carotid pulse 輕度遲緩。診斷？

(A) 三尖瓣閉鎖不全
(B) 主動脈瓣狹窄
(C) 二尖瓣閉鎖不全
(D) 肥厚性阻塞性心肌病變
(E) 二尖瓣狹窄

答案：(A) TR（原題標準答案）

標準答案推理：Valsalva phase 2 right-sided murmur 變弱 → 支持 right-sided murmur（TR）。但 carotid pulse 遲緩（parvus et tardus）+ 收縮期雜音傳導 carotids 是 AS classic — 此題若臨床推理應選 AS。本書按原題答案保留，但讀者應理解兩種推理差異（詳見 §3 後段 nuance）。

§6 口試自我驗證

用考官口吻自問，蓋住答題重點先講出口，再展開對照。口試考的不是「認得答案」，是「能不能有條理講出來、扛得住追問」。

考官 Q1. AS、AR、MR 這三種瓣膜病，哪一種最不會引起 angina？為什麼？

答題重點（要能說出口）：

Angina 機率排序：LM disease > AS > AR >> MR，MR 最少。
機轉各不同：AS = LVH demand↑ + subendocardial 灌流↓；AR = diastolic Ao pressure↓ → coronary perfusion pressure↓；LM = 直接降 supply。
MR 是 volume overload 病，主要造成 LV 容積負荷 + LA 擴大，對 coronary supply 影響有限 —— 一句心法「MR 是體積病，不是缺氧病」。

⚠ 地雷：忘了 ischemic MR（CAD 引起的 MR）例外 —— 此時 angina 是 CAD 自己的，MR 只是後果，別反推成「MR 會 angina」。

考官 Q2. 哪些心臟疾病會以「output obstruction + 昏厥」表現？AR 算不算？

答題重點：

會的：嚴重 AS（LVOT/Ao valve）、嚴重 PS（RVOT）、HOCM（動態 LVOT obstruction，septal hypertrophy + SAM）、LA myxoma（動態 MV obstruction，姿勢相關）。
共同機轉：突然 CO↓ → 腦灌流不足，背後一定有一個 mechanical 阻流位置。
AR 不算 —— AR 是 volume overload，沒有 outflow obstruction；AR 的 syncope 多是 end-stage LV failure 或 arrhythmia，不屬這個 framework。

⚠ 地雷：把 AR 也放進「obstruction + syncope」清單。AR 容量大、diastolic pressure 變動，但瓣膜不阻塞 outflow。

考官 Q3. Valsalva maneuver 對心雜音的影響是什麼？有沒有例外？

答題重點：

Valsalva phase 2：preload↓ + afterload↓ + LV volume↓，所以大部分雜音都變弱（AS / MR / AR、以及 right-sided 的 TR/PS/PR）。
唯一例外是 HOCM —— 變大：LV volume↓ → cavity 更小 → SAM 更明顯 → LVOT obstruction↑。
MVP/click 的特殊變化：LV 變小 → MV 提早 prolapse，click 變早、雜音延長。

⚠ 地雷：把 HOCM 說成「也變弱」。HOCM 的動態 obstruction 隨 preload↓ 反而加重，是 Valsalva 的招牌例外。

考官 Q4. Carotid pulse「parvus et tardus」是什麼意思？它指向哪個診斷？

答題重點：

Parvus et tardus = 小而遲緩的 carotid pulse，是 AS 的 classic 表現。
合併收縮期雜音傳導到 carotids，臨床推理通常指向 AS（年輕病人加輕微舒張期雜音可能是 BAV + 混合 AS/AR）。
提醒：臨床上 carotid radiation + pulse delay 的證據強度，通常壓過單純 Valsalva 響應。

⚠ 地雷：valve-140 原題標準答案是 TR（用 Valsalva 變弱推 right-sided），但臨床描述其實更像 AS —— 口試若被追問，要能說清楚「兩種推理的差異」而非硬背答案。

§7 跨章節延伸

相關概念	連結	關係
AS pathophysiology	`valve.AS.pathophysiology`	angina 機轉 + parvus et tardus
AR hemodynamics	`valve.AR.hemodynamics`	volume overload 對比
MR etiology — Carpentier	`valve.MR.etiology_Carpentier`	MR 不引 angina 之 framework
HCM / HOCM（成人）	`others.cardiomyopathy.HCM_HOCM`	SAM + 動態 LVOT obstruction
Cardiac myxoma	`others.cardiac_tumor.myxoma`	LA myxoma 之 MV obstruction

教科書出處

Kirklin 5e Ch11/12 — valve PE description
Braunwald 12e — physical exam 章節（Valsalva response 分類）
Cohn 5e — clinical diagnosis 章節

本頁由 valve.physical_exam concept (— 題) 萃取手刻。