瓣膜旁傳導系統解剖

章節導讀

傳導系統是瓣膜手術安全的解剖底層。SA node、AV node、His bundle 三個關鍵結構分別貼著 右心房、右心房後底部、與心室膜性中膈—也就是說，每一個瓣膜手術都會「擦過」其中一個。 AV 手術近 RCC-NCC commissure 的 His bundle；MV 手術近 posteromedial commissure 的 AV node； TV 手術正面對 Koch triangle 頂端的 AV node；CABG 與右房切口靠近 SA node。 考題 6 次反覆，幾乎都是「位置」、「邊界」、「離哪個瓣膜近」三個面向。

本節學三件事：(1) SA node、AV node、His bundle 三大結構位置， 用「瓣膜為座標」記憶——病史題目都從瓣膜端問； (2) Koch triangle 三邊界與內含結構（這是高頻送分題，幾乎每年考）； (3) 四個高風險手術位置—posteromedial commissure（MVR）、RCC-NCC commissure（AVR）、 Koch triangle apex（TV repair）、SVC-RA junction（cannulation / Maze）， 理解為什麼這些位置會傷到傳導。

§1 三大結構：以「瓣膜為座標」記憶

傳導系統的中文教科書最常用的描述方式是「SA node 在右房上、AV node 在右房後底、His bundle 在中膈」— 這是解剖學家的視角。但考題（與手術）幾乎一律用「離哪個瓣膜多近」 切入（valve-201、valve-218 都是這個結構）。所以本書反過來：以瓣膜為座標。

SA node（sinoatrial node）

位於 SVC 與右心房接合處，沿 anterolateral aspect of SVC-RA junction， 也就是 sulcus terminalis（terminal groove）上端。Kirklin 5e Ch01 原文： 「The sinus (sinoatrial) node is located along the anterolateral aspect of the junction between the superior vena cava and the right atrial appendage」（Sinus node 段）。

這是 valve-218 的考點：題目選項 (1) 寫「SA node 位於 sulcus terminalis 的下緣與後緣」 —錯，是上端 / 前外側。SA node 與 Koch triangle 沒有解剖關係（valve-100 答案 A 的核心）— Koch triangle 是右房後下，SA node 是右房前上，兩者一前上一後下。

手術上 SA node 的脆弱情境是：SVC cannulation（特別是高位插管）、Maze procedure 切右房 superior、 心房腫瘤切除、與部分先天手術（Fontan, Mustard）。SA node 由 right coronary artery 供血約 60%， circumflex 供血約 40%—所以近端 RCA 阻塞同樣會造成 sinus node dysfunction（這個與 IWMI 後 sinus brady 有關）。

AV node（atrioventricular node）

AV node 是三個瓣膜共同的「鄰居」—也是考題的軸心。從不同瓣膜看過去都看得到它：

1. 從右心房 / 三尖瓣端看—位於 Koch triangle 頂點（apex）。 Koch triangle 由（1）三尖瓣septal leaflet annulus、（2）tendon of Todaro、（3）coronary sinus ostium 三邊界圍成，內部是 AV node 與近端 His bundle。Kirklin 5e Ch01： 「Atrioventricular node and proximal portions of bundle of His ... lie within the triangle of Koch」 （見 valve-089、valve-100、valve-217）。
2. 從主動脈瓣端看—位於 NCC（non-coronary cusp）與 RCC（right coronary cusp）commissure 下方， 靠近 ventricular membranous septum。這是 valve-201 (A) 與 valve-218 (3) 的點。 Kirklin 5e Ch01 直接說「The AV node lies in the atrial septum adjacent to the junction between membranous and muscular portions of the AV septum, and the bundle of His passes toward the right trigone between these two components」。
3. 從左心房 / 二尖瓣端看—位於 posteromedial commissure 深處， 對應 right fibrous trigone。Kirklin 5e Ch01：「Crosshatching marks left trigone, the area of greatest risk to aortic valve during mitral valve replacement」—但這指 left trigone（旁邊就是 AV，AVR 風險）； AV node 本身在 right trigone 旁，是 MVR posteromedial 深針時的危險區。這是 valve-119 與 valve-218 (2) 的點。
4. 從肺動脈瓣端看—沒有解剖關係。這是 valve-201 (D) 的陷阱。 Pulmonary valve 高高架在 right ventricular outflow，與 AV node 距離最遠。

AV node 形狀：「flattened oblong shape and an average dimension of 1 × 3 × 6 mm in adults」（Kirklin 5e Ch01）。 血液供應 ~85% 來自 RCA 末端 PDA 分支的 AV nodal artery、~15% 來自 LCx—所以 IWMI（RCA inferior wall MI） 易合併 AV block（這是 cad.mi_complications 章節的重點，但解剖根源在這裡）。

His bundle（common AV bundle）

AV node 下游延續為 His bundle，穿過 central fibrous body 的 right fibrous trigone， 然後沿 membranous septum 的後下緣（posteroinferior margin） 走，最後在 RCC-NCC commissure 下方分出 left bundle branch 與 right bundle branch（Kirklin 5e Ch01 圖 1-?）。

重點數字（直接從 Kirklin 5e Ch01 引）：「The bundle of His lies on the left side of the ventricular septal crest in about 75% to 80% of human hearts and on the right side of the crest in the remainder」— 所以 LBBB 在某些 anatomical variant 比 RBBB 更容易，因為 left bundle 起始段就在 LV septal crest 上。

臨床點（valve-218 (3) 的核心）：AV conduction 經過 RCC-NCC commissure 下方—不是 LCC-NCC。 LCC（left coronary cusp）緊鄰 mitral valve（aortomitral curtain），和 conduction 沒有直接接觸； NCC 則貼著 right trigone 與 membranous septum。所以 AVR 縫線、annular debridement、TAVR 過度擠壓 RCC-NCC commissure 區域，會傷到 left bundle 起點—post-AVR LBBB / complete heart block 的解剖根源。

§2 Koch triangle：右心房後底部「禁地」

Koch triangle 是所有 TV 手術與心房手術的核心地標。考題 valve-089、valve-100、valve-217 連續三年分別問「Koch triangle 邊界」、「不在 Koch triangle 的構造」、「邊界選項」— 這個結構必須背到比閉著眼還熟。

三條邊（Kirklin 5e Ch01 原文）

1. Anterior（前）邊：tricuspid valve septal leaflet 的 annulus — 這是 TV 手術時可見的最容易標記。
2. Posterior-superior（後上）邊：tendon of Todaro — Eustachian valve（IVC valve）延伸而成的腱性結構，往 central fibrous body 走。
3. Posterior-inferior corner（後下角）：coronary sinus ostium — 不是 IVC orifice！這是 valve-217 (4) 的陷阱：很多人以為 Koch triangle 包到 IVC，事實不然。

Apex（頂點）：朝向 membranous septum，即 AV node 的位置；下游的 His bundle 從這裡向心室方向出去。

內含結構

§3 四個高風險手術位置（per-valve）

理解傳導解剖的真正用途是手術防範。每個瓣膜都有獨特的「危險位置」，全部源自上面 §1-§2 的解剖。

A. 三尖瓣手術—Koch triangle apex（AV node 直接相鄰）

TV annulus repair（DeVega、Kay、ring）或 TV replacement 時，septal annulus 縫線必須 避開 Koch triangle 內。實務操作：縫到 septal leaflet annulus 時，從 anteroseptal commissure 開始往 posterior 走，遇到 coronary sinus ostium 區域跳過 Koch triangle， 改在 CS ostium 旁邊（或外側）下針，避免穿入 AV node 區。 考題上不直接考縫線位置，但 valve-119（MV 傳導系統位置）的延伸題就是這個道理： posteroseptal commissure 是 valve 手術三大危險區之一。

B. 二尖瓣手術—posteromedial commissure（A3-P3 接合，AV node 在其深處）

MVR 或 MV repair 時，posteromedial commissure（即 P3-A3 接合處） 下方就是 right fibrous trigone—Kirklin 5e Ch01 標示 「Stippled area indicates position of right trigone, which contains bundle of His」。 這個位置縫太深、annular debridement 太深、或 ring 過小，都可能傷及 AV node 與近端 His bundle。

第二個 MV 危險區是aortomitral curtain—LCC 與 NCC 共同邊（aortic-mitral continuity 部分）— Kirklin 5e Ch01：「Crosshatching marks left trigone, the area of greatest risk to aortic valve during mitral valve replacement」—指的是 left trigone 與 AV cusp 的接近。MVR 在這裡縫線太大， 可能損傷 LCC 或 LCx artery（LCx 緊貼 left trigone 走）。 考題 valve-119 是附圖題答案 (A)，從文字描述上對應的 anatomical region 也是 posteroseptal。

C. 主動脈瓣手術—RCC-NCC commissure 下方（His bundle 走過）

AVR 縫線在 RCC-NCC commissure 區域下針太深（特別是 NCC annular base 往左延伸到 commissure）， 會壓迫或穿入 His bundle 起點 / left bundle 分支點。後果：post-op LBBB、complete heart block、 需要 PPM。這是 valve-218 (3) 的核心點—conduction 從 RCC-NCC commissure 下方經過 （不是 LCC-NCC）。

臨床數字（與 valve.AVR.PPM 的不同—PPM 是流體力學問題； 傳導損傷是解剖問題）：傳統 SAVR 後 permanent pacemaker rate ~3-5%；TAVR 較高， Medtronic Evolut（self-expanding）報告 ~15-20%、Edwards Sapien（balloon-expandable）~5-10% —self-expanding 框架持續徑向力擠壓 LVOT 與 membranous septum 的時間更長， 傷 His bundle / left bundle 機率更高。

D. 心房手術 / Maze / cannulation—SA node（SVC-RA junction）

SVC cannulation 太低或縫線太貼 SVC-RA junction，可能傷及 SA node 或其供血動脈。 Maze procedure 的右房 superior 切口、心房黏液瘤切除、Fontan 等手術， 都需注意 sulcus terminalis 上端的 SA node。SA node 動脈起源變異性大（60% RCA、40% LCx）， 過度燒灼或大範圍切除心房 superior 會傷到它。

§4 特殊解剖：先天心位置變異（valve-201 (E) 點）

先天性心臟病改變了 AV node 與 His 的「位置」—這是 congenital cardiac surgery 的關鍵知識， 考題 valve-201 (E) 雖然只一句帶過，但點到了 endocardial cushion defect（AVSD）的特殊位置。

AVSD（atrioventricular septal defect / endocardial cushion defect）

正常解剖中，AV node 在 Koch triangle apex—也就是 septal TV leaflet 與 CS ostium 中間 anterior 一點。 AVSD 病人因為 AV septum（房室之間的中膈）缺損，AV node 被推到 posteroinferior —位於 CS ostium 與 inlet septum 之間（Kirklin 5e Ch01 與 congenital chapter 都標出這個變化）。 His bundle 沿著 inlet VSD 後下緣走，不是正常的前上路徑。

臨床意義：AVSD 修補時， VSD patch 縫線在 inferior rim（inlet septum 後下）必須特別小心， 傳統做法是縫在右心側（避開 left side His）或在 leaflet tissue 一側 displacement。 考題 valve-201 (E) 的描述「endocardial cushion defect 合併 ASD 情形， AV node 位於 tricuspid annulus 與 coronary sinus 之間」即此—這是正確的描述。

CCTGA（congenitally corrected TGA, l-TGA）

CCTGA 因為房室不一致 + 心室大動脈不一致（兩次反轉），AV node 位置完全異常— typical AV node 不在功能（regular Koch triangle 位置），而有一個位於前外側（anterolateral） 的「anterior AV node」，從 right atrial wall 直接出 elongated His bundle， 經過 pulmonary valve annulus 旁邊（不是正常的 aortic annulus），跨過 LV outflow（功能上的 RVOT）。

手術點：CCTGA 病人接受 systemic AV valve（功能上的 mitral，但形態上是 tricuspid）替換時， 高 heart block 風險。本書另頁 congenital.anatomy.conduction_system 展開講；本頁僅作概念連結。

§5 例題剖析

挑兩道綜合題逐字拆解—一道考 Koch triangle 邊界精確度、一道考 AV node 多瓣膜定位。

§6 歷屆試題集

剩餘 — 題（已扣除例題）。建議蓋住答案做一遍。

§7 口試自我驗證

用考官口吻自問，蓋住答題重點先講出口，再展開對照。口試考的不是「認得答案」，是「能不能有條理講出來、扛得住追問」。

§8 跨章節延伸

教科書出處

• Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery 5e Ch01 Generalities — Anatomy and Dimensions
  • Sinus node — anterolateral aspect of SVC-RA junction，沿 sulcus terminalis 上端，pierced by sinus node artery（~60% RCA, ~40% LCx）
  • AV node — Koch triangle 頂點，1×3×6 mm，位於右房側 right trigone 旁，flat oblong shape
  • Koch triangle 三邊 — TV septal leaflet annulus + tendon of Todaro + coronary sinus ostium
  • His bundle — 從 right trigone 穿過，沿 membranous septum 後下緣，RCC-NCC commissure 下方分 LBB / RBB；75-80% 在 LV septal crest 左側
  • Right trigone — 包含 His bundle；MVR posteromedial 風險區
  • Left trigone — AVR 與 MVR 共同關注區（aortomitral curtain）
• Cohn 5e Ch12 Aortic Valve Surgery — AVR 手術操作與 conduction 風險區（NCC base, RCC-NCC commissure）
• Doty Cardiac Surgery: Operative Technique 2012 — TV annulus 縫線在 Koch triangle 區域的迴避技巧（Ch on Tricuspid Valve）