二尖瓣修補手術 — 技術選擇與併發症

章節導讀

MV repair 是過去 18 年最高頻的單一概念之一 — 14 題橫跨 13 個年份（90→2023），每年都從不同角度出題：A2 prolapse 怎麼修、P2 prolapse 怎麼修、SAM 怎麼處理、Alfieri 是什麼、Sliding plasty 何時用… 考的不是哪個技術「最好」 — 是哪個技術適合特定 lesion，以及哪個技術會被誤用。

本節學五件事：(1) Repair 優於 Replacement 的原則（成功率、durability、抗凝、IE 風險）； (2) 後葉病變的標準修補（quadrangular resection / triangular resection / sliding plasty / folding plasty）； (3) 前葉病變的特殊技術（artificial chordae / chordal transfer / P2 flip-over — 何時可用何時不行）； (4) Edge-to-edge (Alfieri) — 為什麼必須搭 ring； (5) SAM 與 LVOT obstruction — 4 屆連續考的高頻陷阱。

核心心法：MV repair 的核心是「把 leaflet 的 free edge 拉回 coaptation plane」，技術選擇取決於 lesion 在哪一葉、哪一段、有沒有可用 chord。 Alfieri 必搭 ring；P2 flip-over 只在 P2 normal 時可用； SAM 風險的 ring 是 upsize 不是 downsize，藥物是降心跳/降收縮力/增 preload（與直覺相反）。

§1 Repair 為什麼比 Replacement 好？

VHD 2020 §7.2.4 Class I rec 3 直接寫：「For severe primary MR with degenerative disease, mitral valve repair is recommended in preference to mitral valve replacement when a successful and durable repair is possible.」這是強烈推薦（B-NR）。原因有四：

項目	Repair	Replacement
30-day mortality	< 1%（isolated posterior leaflet repair）	2-6%（依年齡、共病）
5 年 survival	同 age-matched 一般人口	較低
15-20 年 freedom from reop	≈ 95%（posterior leaflet）/ ≈ 80% (anterior or bileaflet)	不適用（已是 prosthesis）
抗凝	不需 long-term VKA（aspirin only）	Mechanical 終生 VKA；biologic 3-6 月 VKA + lifetime aspirin
IE 風險	低（無 prosthetic material 大面積暴露）	較高（PVE 是 prosthesis 主要併發症之一）
LV function preservation	保留 subvalvar apparatus（chordae + PM）→ LV geometry 完整	除非 chordal-sparing，否則 LV geometry 改變

關鍵：repair feasibility 取決於病因。 Degenerative MR（MVP / fibroelastic deficiency）的 repair 可行性 > 95%， Rheumatic MR 因 leaflet 纖維化、subvalvar 病變、進展性，VHD 2020 §7.2.4 rec 7 標 IIb（durability 較差）。 Endocarditis 也偏向 repair（VHD 2020 e125），但要看 destruction 程度。

★ Repair 的 5 大優勢（valve-022 考點）

(1) 死亡率 < 1%（isolated posterior repair）· (2) Survival 同 age-matched 一般人口 · (3) 不需長期抗凝 · (4) 較低 IE 風險 · (5) Preserved LV geometry / function

5e 更新：repair 率顯著提升 — STS Adult Cardiac Surgery Database 顯示，isolated degenerative MR 的 repair 率從 2000 年的 51% 上升至 2019 年的 80%（高量中心達 84.5%），反映技術學習曲線正在擴散（Kirklin 5e Ch 11 §"Repair of mitral regurgitation"）。

§2 後葉病變修補 — Resection / Sliding / Folding

Posterior leaflet（特別是 P2）的 chordal rupture / prolapse 是最常見、最容易修的 MR 病變 — VHD 2020 e126 指定為「standard of care, repair success rate ≥ 95%」。 Kirklin Ch11 p498-499 / Figure 11-9 詳細描述後葉的 quadrangular resection 經典做法：

Quadrangular resection（經典 Carpentier）

確認 prolapsing 段（多 P2）— TEE + 直視確認 free edge 過 coaptation line
切下 prolapsing 段（rectangular / quadrangular shape，含 chord）
左右兩側剩餘 leaflet 對接縫合
若切除範圍大造成「tension」或 height > 15 mm，加做 sliding plasty
放置 annuloplasty ring（mandatory — 維持 annular geometry，分擔 suture 張力）

Sliding plasty — 解 height + tension

Posterior leaflet 切除後，剩餘兩塊在 annulus 上 detach 一段（基底切下），朝彼此滑動後再縫回 annulus，這樣可以降低 leaflet height並減少縫合張力。Kirklin Ch11 / Figure 11-9 描述完整。

為什麼要降 height？後葉 height > 15-20 mm 時，閉合時 posterior leaflet 會把 anterior leaflet 推向 LVOT → SAM 風險（§5）。所以 sliding plasty 不只是修 leaflet — 也是 SAM 預防策略。

Triangular resection / Folding plasty — 微創式選擇

Triangular resection：切下 prolapsing 段呈三角形（不含 base of leaflet），對合縫合。較小 footprint，常用於 P2 局限 prolapse。
Folding plasty：不切除，把 prolapsing free edge 翻摺再固定，保留所有 leaflet tissue。Valve-117 (B) 對應。

P2 flip-over chordal transfer — 給 A2 用的

P2 flip-over technique（valve-128 (3) / valve-172 (D) 對應）：把 P2 連同其 chordae 整段 detach 翻轉，對接到 prolapsing A2，再用 sliding plasty 把後葉 reconstruct。用於 A2 prolapse 且 P2 正常 — P2 提供「donor chordae」給 A2。 P2 也 prolapse 時不能用（沒有 normal P2 可當 donor，valve-172 (D) 是答案就是這條）。

⚠ 後葉技術選擇陷阱

P2 高度 < 1.5 cm 適合多種技術但都需 ring（valve-117 / 答案 (C) 是 "edge-to-edge without ring"）
P2 flip-over 在 A2+P2 雙葉 prolapse 時不適用（valve-172 / 答案 (D)）
單純 quadrangular resection 不一定夠 — height > 15 mm 必加 sliding plasty

§3 前葉病變修補 — Artificial chordae / Chordal transfer

Anterior leaflet 因為占大部分 LVOT 區域、且 leaflet 越多 area 越大、chord 也較粗 — anterior leaflet repair 比 posterior 更具挑戰性，durability 較低。 Kirklin Ch11 / VHD 2020 e125 都明寫此差異。Anterior 修補有四種主流技術：

(1) Artificial chordae（neochordae，Gore-Tex / ePTFE）

用 ePTFE（Gore-Tex）縫線當「人工腱索」 — 從 papillary muscle 出發，繞 leaflet free edge 一圈再回打結。長度：與 normal chord 相同，使 free edge 位於 coaptation plane（過長會 prolapse / SAM 過短會 restrict / leaflet 翻錯方向）。可用於任何 leaflet segment（anterior 或 posterior 都行）— 是現代 MV repair 的主力技術。

(2) Chordal transfer（自體 chordae 移轉）

把 normal 段的 chord 連同其 leaflet insertion 切下，移植到 prolapsing 段。經典做法：把 P2 的 secondary chord 移到 prolapsing A2（"P2 secondary chordi transfer"，valve-117 (D)）。限制：donor 必須有「多餘且正常」的 chord — 不是每個病人都有。

(3) Chordal shortening（已過時）

早期技術 — 把過長的 chord 縫進 papillary muscle 的 trough，使 chord 變短。 長期 recurrence 高（valve-128 (4) 對應），現在已不推薦。原因：縫線磨擦造成 chord 進一步斷裂、難以精準 calibrate length。現在被 artificial chordae 完全取代 — 但 valve-133 (C) 提醒「artificial chordae 不能完全被 chordae transfer 取代」 — 兩者是互補不是替代。

(4) Edge-to-edge / Alfieri stitch

把 A2 與 P2 的 free edge 縫在一起（pledged suture），形成 double-orifice mitral valve。 Alfieri 在 1990s 提出（Kirklin Ch11 Alfieri edge-to-edge section），原本作為複雜修補的 bailout，現在成為 MitraClip / TEER 的原理基礎（同樣用 clip 把 A2-P2 free edge 接在一起）。

⚠ Edge-to-edge 的鐵則 — 必須搭 annuloplasty ring

Surgical Alfieri 不搭 ring 的話：

Long-term recurrence rate 高（valve-117 (C) / valve-128 (2) 對應，都是「沒 ring 的 edge-to-edge」答案）
長期 dehiscence 風險（雙葉接點承擔太多張力）
可能造成 mitral stenosis（雙孔開口太小）

所以 surgical Alfieri 必加 ring，而 transcatheter MitraClip 因為 ring 沒辦法經導管做 — 它的 durability 本就不如 surgical repair（COAPT 結果是 hospitalization / mortality benefit，不是 freedom from MR）。

A2 prolapse 修補首選排序

Artificial chordae (Gore-Tex) — 最常用、最 versatile
Chordal transfer（P2 secondary chord 移到 A2）— 需 donor 可用
P2 flip-over（整段 P2 + chord 翻過去）— 需 P2 完全 normal
Triangular A2 resection — A2 局限性病變
Edge-to-edge with ring — 複雜病例 bailout

不推薦：A2 chordal shortening（valve-128 (4) 已過時 / recurrence 高）。

§4 Annuloplasty ring — 任何 MV repair 的 capstone

不論修哪一葉哪一段，幾乎所有 MV repair 都需要 annuloplasty ring。 Ring 的作用：

Stabilize annulus，防止 future dilation
分擔 leaflet suture 張力，提高 durability
把 annulus 拉回 saddle shape 改善 coaptation

Ring 選擇 — 病因決定 sizing 策略

病因	Ring 類型	Sizing 策略
Degenerative（MVP, Barlow's, FED）	Flexible 或 semi-rigid 都可	True sizing（依 anterior leaflet height） — 不要 downsize，否則增加 SAM 風險（valve-098 (B)）
Ischemic / Functional MR (IIIb)	Rigid 或 semi-rigid（不要 flexible）	Restrictive / downsized（主動縮小 annulus 增 coaptation） — valve-155 (A) 對應
Rheumatic (IIIa)	Rigid（穩定纖維化的 annulus）	True sizing

關鍵反差：myxomatous MV（degenerative）的 annulus 雖然 dilated，但不要 downsize ring； ischemic / functional MR 的 annulus 也 dilated，但要 downsize。原因：myxomatous 病人 leaflet redundant 容易 SAM；functional MR 病人 leaflet 不夠用，downsize 才能補位。

★ Ring sizing 反向口訣

Myxomatous（leaflet 太多）→ true size、不可 downsize（會 SAM）
Ischemic（leaflet 不夠用）→ restrictive downsize（補 coaptation）
Ring 形態：functional → rigid > flexible（穩 annulus）；degenerative → 兩者皆可

§5 術後 SAM 與 LVOT obstruction — 4 屆連考

Systolic anterior motion（SAM）of the anterior leaflet 是 MV repair 的經典併發症。 Kirklin Ch11 quoted Grossi series：prevalence 約 5-8%（具體數字依 series 而異，需查原文核實）；valve-196 提到 3-5%（兩個 series 範圍一致）。機轉：anterior leaflet 在 systole 被「過長的 posterior leaflet」推進 LVOT，造成 dynamic outflow obstruction + 二次 MR。

SAM 的 risk factors

Posterior leaflet height > 15-20 mm（valve-144 / valve-211 / valve-175 (E)）— 最重要 risk factor
Excessive leaflet tissue / bileaflet prolapse（valve-098 / valve-196）— Barlow's valve
Small annuloplasty ring（過度 downsize，valve-098 (A) / valve-204 (C)）
Narrow mitro-aortic angle (< 120°)（valve-144 / valve-211 — 兩題的答案 (D) 都顛倒成「太寬 > 150°」是錯的）
Long neochordae（valve-204 (B) — 「過短」是錯的，過長才會推 leaflet 朝 LVOT）
Hyperdynamic / small LV、嚴重 LVH
Anterior leaflet 過長 / oversized patch（valve-204 (A)）
Anterior displacement of papillary muscles（Kirklin 5e Ch 11 §"Left ventricular outflow obstruction"）
Ratio of anterior-to-posterior leaflet height ≤ 1.3（Kirklin 5e Ch 11 §"Left ventricular outflow obstruction" — 5e 明確列出此比值為獨立預測因子）

SAM 的處置（階梯式）

第一線：藥物（與直覺相反）
- ↓Inotropy（停 dopamine、加 β-blocker）— 降 contractility 減少 LV 把 leaflet 推進 LVOT 的力量
- ↓HR — 延長 diastolic filling time
- ↑Preload — 給 volume，把 LV 撐大讓 PM 朝外，減 leaflet tethering
- ↑Afterload（phenylephrine） — 對抗 dynamic obstruction 的 gradient
多數（> 50%）SAM 在這些 maneuver 後可消失（Grossi series / valve-196 (4) 注意：這選項的「增加心跳、增收縮、降 preload」與正確相反 — 是錯）。
第二線：重返 CPB 修正（若 LVOT gradient ≥ 50 mmHg 或 residual MR ≥ moderate，valve-196 (2)）
- Sliding plasty 降後葉 height 至 < 15 mm（valve-144 (E) / valve-211 (E)）
- Edge-to-edge / Alfieri 把 anterior leaflet 拉回
- Upsize ring（從原 ring 換大號）— valve-175 (C) 「downsize ring 改善 SAM」是錯的，正確是 upsize
- 嚴重者直接 MV replacement

⚠ SAM 4 屆連考的核心陷阱

Mitro-aortic angle 太寬 (> 150°) 是 SAM risk ✗（valve-144 / valve-211 (D)）— 是太窄 (< 120°)才是
SAM 後 downsize ring 改善 ✗（valve-175 (C)）— 應 upsize；downsize 反而推 leaflet 更朝 LVOT
Neochordae 過短造成 SAM ✗（valve-204 (B)）— 是過長
SAM 藥物：增 inotropy / 增 HR / 降 preload ✗（valve-196 (4)）— 全顛倒，正確是降 inotropy / 降 HR / 增 preload
Myxomatous MV 應 downsize ring ✗（valve-098 (B)）— 應 true size，downsize 增 SAM

※ 「Posterior band annuloplasty」與 SAM

Valve-196 (3) 提到「適當大小的 posterior band annuloplasty 能讓 anterior leaflet 在收縮時完全運作，可改善 SAM」 — 這是正確的。 Posterior band（不是 complete ring）只穩定後葉根部，留 anterior leaflet 自由活動空間，理論上 SAM 風險較低。但這不是廣泛採用的 first-line — 多數中心仍用 complete ring（true sizing）。

MAD / Arrhythmic MVP — Kirklin 5e 新增子題

※ Kirklin 5e Ch 11 §"Mitral anular disjunction and ventricular arrhythmias"

MAD（Mitral Annular Disjunction）指後葉 mitral valve leaflet 與左房壁之間出現異常位移，視為 MVP 的 phenotypic 表現。 TTE 可診斷，在 severe MVP 病人中佔 30–40%。MAD 本身不干擾標準的 MV repair 或 replacement，但最重要的臨床意義是與心室性心律不整的關聯。

Arrhythmic MVP（AMVP）是特定的高危次型 — 與 MAD、leaflet redundancy、T-wave 異常三聯徵相關，可表現為頻繁 PVC、ventricular tachycardia 甚至心臟驟停。目前 MV repair 對 AMVP 的心律不整負擔影響資料尚有爭議（部分系列顯示術後 PVC 負擔不變）。對於 AMVP 病人，MV repair 決策需加入「心律不整風險」的獨立考量，而不能單靠 MR 嚴重度判斷。

§6 例題剖析

【例題 1】 107 年 Q32 · valve-211 · 難度 ★★★ SAM risk factors 連考

在 MV repair 後發生 SAM 的敘述，下列何者為非？

(A) 發生機轉為過長的後葉推擠前葉造成 LVOT obstruction
(B) 好發於後葉修補後高度仍 > 20 mm
(C) 置入太小的瓣膜環是另一個原因，尤其在 Barlow's valve 病人
(D) Mitro-aortic angle 太寬 (< 150°)，尤其在 functional MR 接受 restrictive annuloplasty 也很常見
(E) 處理 SAM 的原則為減低後葉高度（< 15 mm），如使用 sliding plasty 或 Alfieri

答案：(D)

逐選項分析：

(A) ✓ SAM 機轉描述正確 — Anterior leaflet 被過長的後葉推進 LVOT。
(B) ✓ Posterior leaflet height > 20 mm 是最常被引用的 cutoff（> 15 mm 也是公認 risk）。
(C) ✓ Small ring（特別 Barlow's 不可 downsize 的情況下用了小 ring）是經典 risk factor（§4 反向口訣）。
(D) ✗ 關鍵：是 mitro-aortic angle 太窄（< 120°）才是 risk factor，不是太寬。題幹寫「太寬 < 150°」自身邏輯也錯（< 150° 不是「太寬」）— 是典型刻意顛倒題。記憶：mitro-aortic angle 越窄，aortic valve 與 mitral anterior leaflet 距離越近 → leaflet 越容易被吸進 LVOT → 越多 SAM。
(E) ✓ 處置原則正確：sliding plasty 把後葉降到 < 15 mm；Alfieri 把 anterior leaflet 拉回（§5）。

連考脈絡：SAM 在 101 / 104 / 106 / 107 連續四屆出題（valve-098 / valve-144 / valve-196 / valve-211 + valve-175 / valve-204）— 每年都用同個 mitro-aortic angle 顛倒陷阱。 記住：太窄 (< 120°) 才 SAM。

【例題 2】 102 年 Q39 · valve-117 · 難度 ★★★ P2 prolapse 技術 + ring 必要性

當您打開左房發現 MR 係因 P2 prolapse due to primary chordal rupture，且 P2 高度 < 1.5 公分，下列何種技術對於修補此瓣膜不推薦？

(A) Artificial chordi to P2 then ring annuloplasty
(B) P2 foldingplasty then ring annuloplasty
(C) A2-P2 edge-to-edge repair without ring annuloplasty
(D) P2 secondary chordi transfer to P2 then ring annuloplasty
(E) P2 rectangular excision then ring annuloplasty

答案：(C)

逐選項分析：

(A) ✓ Gore-Tex artificial chordae 是現代主力技術（§3）。
(B) ✓ Folding plasty 適合 height < 1.5 cm 的 P2 — 不用切除任何 leaflet tissue（§2）。
(C) ✗ 關鍵：「without ring」是不推薦的 — Edge-to-edge 沒 ring 長期復發率高（§3 trap box）。 VHD 2020 / Kirklin 都強調 Alfieri 必搭 ring。
(D) ✓ Chordal transfer 也可用 — secondary chord 從鄰近正常段移過來。
(E) ✓ Rectangular（quadrangular）resection 是 P2 prolapse 的經典做法（§2）。

整合考點：本題串連 §2 後葉技術 + §3 ring 必要性 + §4 ring 規則。注意 (A)(B)(D)(E) 都明寫「then ring annuloplasty」 — 強調 ring 是 mandatory；只有 (C) 「without ring」 — 答案就藏在這個 phrase。

§7 歷屆試題集（剩餘 — 題）

已扣除例題 2 題；另扣除 2 題（2019-valve-024、2023-valve-033）：題幹原檔不可得。依年份排列。

90 年 Q68 · valve-022 · ★Repair vs Replacement 五大優勢

有關 MV 修補術以治療 MR，以下何項敘述錯誤？

(A) Repair for degenerative disease 成功率低於 50%
(B) 比 MVR preservation of ventricular function 好
(C) 不需長期服用 Coumadin
(D) 減少心內膜炎發生率

答案：(A)

(A) ✗ Degenerative MV 是最適合 repair 的病因，成功率 > 95%（VHD 2020 e125 / §1 表）— 不是 < 50%。 (B)(C)(D) 都是 §1 表中 repair 優勢的標準描述。

93 年 Q30 · valve-048 · ★Alfieri 命名直接題

MV valvuloplasty 中使用 edge-to-edge pledged suture 將 posterior 與 anterior leaflet 縫合在一起的手術方法為：

(A) Kay method　(B) Carpentier method　(C) Alfieri method　(D) Edward method　(E) None of above

答案：(C)

Edge-to-edge = Alfieri stitch（Ottavio Alfieri, 1990s 提出，§3）。其他干擾項： Kay 是 posterior commissural annuloplasty（早期技術）； Carpentier 是 reconstructive surgery 體系名稱，不是特定 stitch； Edward 不是修補技術（Edwards Lifesciences 是公司名）。現代 MitraClip / TEER 就是 percutaneous Alfieri。

101 年 Q12 · valve-098 · ★★SAM + ring sizing

關於 MV repair 後產生 SAM 之 anterior leaflet，下列敘述何者為非？

(A) Risk factors 包括 bileaflet prolapse、巨大 anterior leaflet、smaller annuloplasty ring
(B) 在 myxomatous MV disease，annulus 變 floppy 與 dilated，所以 ring 要 downsizing，但不能太小以致 SAM
(C) 產生 SAM 後，給 LV volume，多數可改善
(D) Ring size 增加、更大範圍 quadrangular resection of posterior leaflet 或 edge-to-edge 是可能解決方式

答案：(B)

(B) ✗ 觀念錯誤 — myxomatous MV 的 ring 要 true size（依 anterior leaflet height），不是 downsizing（§4 反向口訣）。 Myxomatous 病人 leaflet 太多，downsize 增加 SAM 風險。 (A)(C)(D) 都是 §5 SAM 標準處置。

102 年 Q91 · valve-128 · ★★A2 prolapse 復發率

當您打開左房發現 MR 係因為 A2 prolapse，以下何者長期復發率較高？ (1) Artificial chordi to A2 then ring； (2) A2-P2 edge-to-edge without ring； (3) P2 flip-over chordal transfer then ring； (4) A2 chordal shortening with ring。

(A) (1)(2)(3)　(B) (1)(3)　(C) (2)(4)　(D) 僅 (4)　(E) (1)(2)(3)(4)

答案：(C)

(1) ✗ Artificial chordae + ring — 現代主力技術，復發率低。 (2) ✓ 復發率高 — Edge-to-edge 沒 ring 長期失敗高（§3 trap）。 (3) ✗ P2 flip-over + ring（P2 normal 時可用）— 復發率可接受。 (4) ✓ 復發率高 — Chordal shortening 已過時（§3）。兩個高復發技術是 (2)(4) → 答案 (C)。

103 年 Q27 · valve-133 · ★★Artificial chordae vs transfer

對於 MV 手術的描述，下列哪個敘述較不恰當？

(A) 暴露 MV 的常用切口包括 interatrial groove、transatrial oblique、superior approach
(B) MR 病人用 chordae sparing procedure 做 MVR 時，大部分不會阻塞 LVOT
(C) 現在大部分置放 artificial chordae 的方式都可由 chordae transfer 取代
(D) 如果可能，比起 replacement，現對 MR 較建議 repair
(E) Posterior atrioventricular groove 周圍重要血管包括 LCx 和 coronary sinus

答案：(C)

(C) ✗ 關鍵：Artificial chordae（Gore-Tex / ePTFE）無法被 chordae transfer 完全取代 — neochordae 可用於任何 leaflet segment 且 length 可精準調整；transfer 需 donor 可用、有 anatomic 限制。兩者是互補不是替代（§3）。 (A)(B)(D)(E) 都是 MV 手術解剖與原則的標準敘述。

104 年 Q30 · valve-144 · ★★★SAM mitro-aortic angle 顛倒

在 MV repair 後發生 SAM 的敘述，下列何者為非？

(A) 發生機轉為過長後葉推擠前葉造成 LVOT obstruction
(B) 好發於後葉修補後高度仍 > 20 mm
(C) 置入太小瓣膜環，尤其 Barlow's 病人
(D) Mitro-aortic angle 太寬 (> 150°)，尤其 functional MR 接受 restrictive annuloplasty 也很常見
(E) 治療原則為減低後葉高度 (< 15 mm)，如 sliding plasty 或 Alfieri

答案：(D)

(D) Mitro-aortic angle 太窄 (< 120°)才是 SAM risk，不是太寬。這題與 valve-211（107 年 Q32）是幾乎完全相同的題目 — 出題方反覆考同個顛倒陷阱。看到 mitro-aortic angle + 「太寬」 = 錯。

105 年 Q11 · valve-172 · ★★★A2+P2 雙葉 prolapse 技術限制

4+ MR due to A2+P2 prolapse，以下何種 technique 不適用？

(A) Edge-to-edge　(B) Artificial chordi to A2 and P2　(C) Quadrangular P2 resection + triangular A2 resection　(D) P2 flip-over to A2　(E) Ring annuloplasty

答案：(D)

(D) ✗ P2 flip-over 需要 normal P2 當 donor。本題 A2+P2 雙葉都 prolapse，P2 本身有問題，無法當 donor — 技術前提不成立（§2）。其他選項： (A) Edge-to-edge 適用雙葉病； (B) 雙葉都用 artificial chordae 可行； (C) 後葉切方塊 + 前葉切三角 — 經典 bileaflet repair； (E) Ring 在所有 repair 都 mandatory。

105 年 Q14 · valve-175 · ★★SAM 後 ring sizing

50 歲女性因 severe MR（chordal rupture of posterior leaflet）接受 MV repair + annuloplasty，off CPB 後 TEE 發現 LVOT obstruction，以下何者不正確？

(A) 是因為 persistent SAM 所造成
(B) MV tissue 過於 redundant 是 risk factor
(C) 可以將 MV ring downsize 來改善 LVOT obstruction
(D) 可減少 dopamine、增 LV filling volume 看是否改善
(E) 將 posterior leaflet 高度減少，可避免 LVOT obstruction

答案：(C)

(C) ✗ 關鍵：SAM/LVOT obstruction 後不能 downsize ring，應該 upsize（§5 / §4）。 downsize 會把 leaflet 推得更朝 LVOT，加重 SAM。 (D) ✓ 標準藥物處置：減 inotropy（停 dopamine）、增 preload — 多數可改善。 (E) ✓ Sliding plasty / Alfieri 把後葉高度降到 < 15 mm 是處置原則。

106 年 Q90 · valve-196 · ★★★SAM 整合題

MV 整形術後 3-5% 會發生 SAM，以下敘述何者正確？ (1) SAM 通常發生於 myxomatous degeneration of anterior leaflet； (2) 若藥物治療無效仍 MR ≥ moderate 或 LVOT gradient ≥ 50 mmHg，應重返 CPB 再次處理； (3) 適當大小的 posterior band annuloplasty 能讓 anterior leaflet 在收縮時完全運作，可改善 SAM； (4) SAM 藥物治療：增 HR、增 contractility、降 preload。

(A) (1)(2)(3)　(B) (1)(3)　(C) (2)(4)　(D) 僅 (4)　(E) (1)(2)(3)(4)

答案：(A)

(1) ✓ Myxomatous（excessive tissue）是 SAM 經典族群。 (2) ✓ 藥物無效 + MR ≥ moderate 或 LVOT gradient ≥ 50 mmHg → 重返 CPB（§5）。 (3) ✓ Posterior band annuloplasty（不是 complete ring）保留 anterior leaflet 自由活動空間，可降低 SAM 風險（§5 nuance box）。 (4) ✗ 顛倒：SAM 藥物治療是降 HR、降 contractility、增 preload（§5 階梯式處置）— 與直覺相反，因為 SAM 是 dynamic obstruction，慢心跳 + 慢收縮 + 撐大 LV 才能解。

107 年 Q25 · valve-204 · ★★★IE + neochordae + SAM

60 歲女性 IE 造成 severe MR，術中 posterior leaflet 破壞嚴重 + chordal rupture，做 posterior leaflet patch repair + neochordae implantation + annuloplasty。Off CPB 後 TEE 發現 LVOT obstruction，下列何者錯誤？

(A) 補上的 patch 過大可能是成因之一
(B) 補上的腱索過短可能是成因之一
(C) 補上的瓣環過小可能是成因之一
(D) 如果使用 suture commissural annuloplasty，不會造成此類症狀
(E) 如僅給予藥物治療而不進行手術處理，有半數病人在術後一年有機會緩解

答案：(B)

(A) ✓ Oversized posterior patch（過多 leaflet tissue）→ SAM。 (B) ✗ 關鍵：是 neochordae 過長才會 SAM，不是過短。過長 → leaflet free edge 翻到 coaptation plane 之上 → 朝 LVOT 推。過短 → leaflet restricted、可能造成 functional MR but not SAM。 (C) ✓ Small ring 是經典 SAM risk。 (D) ✓ Kirklin Ch11 提到「LV outflow tract obstruction has not been observed in patients undergoing suture (rather than ring) mitral anuloplasty」— 有道理但實務上 suture annuloplasty 並非主流。 (E) ✓ Grossi series：藥物治療後約半數 SAM 在 1 年內緩解（Kirklin Ch11）。

※ 2023-valve-033 暫缺 — 原 raw md 題幹只剩「關於在僧帽瓣修補之後發生的 systolic anterior motion (SAM)，下列何者錯誤？」並無選項可考（options 僅標 "(see source)"）。依本書 G1 政策（NO phantom qcards），此題不重建。SAM 重點請參照本頁 2022-valve-006 的詳細解析（同主題、選項完整）。

※ 2019-valve-024 已移到 TVD 頁 — 此題實為三尖瓣手術 indications 多選題，與「MR repair technique」概念無直接關聯（命題分類錯誤），詳細解析見 valve.TVD.tricuspid_disease。

2022 · 2022-valve-006 · ★★★Post-MV repair SAM 處置

有關二尖瓣修補後發生 systolic anterior motion (SAM) 與 LVOT 阻塞，下列何者錯誤？

(A) 補上的 patch 過大可能是成因之一
(B) 補上的腱索過長可能是成因之一
(C) 補上的瓣環 (annuloplasty ring) 過小可能是成因之一
(D) 發生 LVOT obstruction 時，請麻醉科醫師增加強心藥物 (inotrope) 劑量、使心臟收縮力更強，可以改善此症狀
(E) 如僅給予藥物治療而不進行手術處理，有半數病人在術後一年有機會緩解

答案：(D)

⚠ 本題原 raw md 題幹被 LV rupture 講義 fragment（「幾乎都死啦. 女性發生率高...AV groove」）覆蓋，依選項內容還原為 post-MV repair SAM 題（與 valve-128、valve-211 同主題群）。

逐選項分析：

(A) ✓ Patch / leaflet tissue 過大（特別是 sliding plasty 沒做好的 redundant posterior leaflet）是 SAM 的經典成因 — anterior leaflet 在 systole 被推向 LVOT。
(B) ✓ Neochord 過長 → anterior leaflet coaptation point 偏前 → 收縮時 anterior leaflet 帶入 LVOT。
(C) ✓ Annuloplasty ring 過小（undersized）→ AP diameter 縮 → coaptation 推向 anterior → SAM。
(D) ✗ SAM 處置原則完全相反 — 應「降 contractility（停 inotrope）+ 增 preload（給 fluid）+ 增 afterload（vasopressor 如 phenylephrine）+ 降心率（β-blocker）」。Inotrope 會加重 LVOT obstruction（強收縮把 anterior leaflet 推得更前）— 命題者埋的 trap。
(E) ✓ 多數 dynamic SAM（即非結構性）對 medical management 反應良好；約 50% 病人在 fluid + β-blocker 下 1 年內 SAM 緩解，不需 redo。

記憶 — SAM 處置「反直覺四原則」：停強心、給水、升壓、降速（fluid + phenylephrine + β-blocker，停 dobutamine / epinephrine）。

結構性風險因子：basal-to-tip ratio < 1.3、posterior leaflet height > 1.5 cm、small LV、small mitral-aortic angle、HOCM-like septal hypertrophy。

延伸：MR repair 技術 → 本頁 §3-4；SAM 預防（sliding plasty / 適當 ring 大小）見 §3 trap callout。

§8 口試自我驗證

用考官口吻自問，蓋住答題重點先講出口，再展開對照。口試考的不是「認得答案」，是「能不能有條理講出來、扛得住追問」。

考官 Q1. Degenerative severe MR 為什麼 repair 優於 replacement？講幾個理由。

答題重點（要能說出口）：

VHD 2020 §7.2.4 Class I：可做出 successful and durable repair 時，repair 優先於 replacement。
五大優勢：① 30 天死亡率 < 1%（isolated posterior repair）② 5 年 survival 同 age-matched 一般人口 ③ 不需長期 VKA（aspirin only）④ IE 風險較低 ⑤ 保留 subvalvar apparatus → LV geometry / function 完整。
關鍵：repair feasibility 取決於病因 — degenerative > 95% 可修；rheumatic durability 差（IIb）。

⚠ 地雷：說「degenerative MR repair 成功率低」。Degenerative 正是最適合 repair 的病因（> 95%）。

考官 Q2. P2 prolapse 怎麼修？什麼時候要加 sliding plasty？

答題重點：

經典 quadrangular resection：切下 prolapsing P2 段（含 chord）→ 兩側對接縫合 → 放 annuloplasty ring（mandatory）。
若切除範圍大造成 tension 或 leaflet height > 15 mm → 加 sliding plasty（基底 detach 朝彼此滑動再縫回，降低 leaflet height + 減張力）。
Sliding plasty 不只是修 leaflet，也是 SAM 預防策略（後葉太高會把前葉推向 LVOT）。
其他選擇：triangular resection（小 footprint）、folding plasty（不切除，翻摺固定）。

⚠ 地雷：忘記任何 MV repair 都要放 ring；或以為單純 quadrangular resection 永遠夠（height > 15 mm 必加 sliding plasty）。

考官 Q3. Edge-to-edge（Alfieri）是什麼？外科做的時候有什麼鐵則？

答題重點：

Alfieri stitch（Ottavio Alfieri, 1990s）：把 A2 與 P2 的 free edge 縫在一起 → double-orifice mitral valve。
鐵則：surgical Alfieri 必須搭 annuloplasty ring。不搭 ring 的話長期 recurrence 高、dehiscence 風險、可能造成 mitral stenosis。
現代 MitraClip / TEER 就是 percutaneous Alfieri（沒 ring，所以 durability 不如 surgical；COAPT 給的是 hospitalization / mortality benefit，不是 freedom from MR）。

⚠ 地雷：說 surgical edge-to-edge 不用搭 ring。「without ring 的 edge-to-edge」正是考題反覆設的錯誤選項。

考官 Q4. Myxomatous MV 和 functional MR，annuloplasty ring 的 sizing 策略一樣嗎？

答題重點：

相反。Myxomatous（degenerative）→ true size（依 anterior leaflet height），不可 downsize（leaflet 太多，downsize 會 SAM）。
Ischemic / functional MR（IIIb）→ restrictive / downsized ring，且用 rigid 或 semi-rigid（不要 flexible）（leaflet 不夠用，downsize 才補 coaptation；rigid 才能 stabilize 動太多的 annulus）。
反差來源：myxomatous leaflet redundant 易 SAM；functional MR leaflet 不夠，downsize 才補位。

⚠ 地雷：說 myxomatous MV 要 downsize ring。它的 annulus 雖 dilated，但要 true size；downsize 增 SAM 風險。

考官 Q5. MV repair off pump 後 TEE 發現 SAM / LVOT obstruction，你會怎麼處理？藥物方向是什麼？

答題重點（反直覺四原則）：

第一線藥物（與直覺相反）：降 inotropy（停 dopamine / 加 β-blocker）、降 HR、增 preload（給 volume）、增 afterload（phenylephrine） — 多數（> 50%）SAM 可消失。
第二線（藥物無效 + residual MR ≥ moderate 或 LVOT gradient ≥ 50 mmHg）重返 CPB：sliding plasty 降後葉至 < 15 mm、Alfieri、upsize ring（不是 downsize）、嚴重者直接 replacement。
Risk factors：後葉 height > 15-20 mm、excessive tissue / bileaflet prolapse、small ring、mitro-aortic angle 太窄（< 120°）、neochordae 過長。

⚠ 地雷：① 給 inotrope / 增心率 / 降 preload（全顛倒，會加重）② SAM 後 downsize ring（應 upsize）③ 說 mitro-aortic angle 太「寬」是 risk（是太窄 < 120°）④ 說 neochordae 過「短」造成 SAM（是過長）。

§9 跨章節延伸

相關概念	連結	關係
MR 手術適應症（什麼時候開、用 repair）	`valve.MR.surgery_indication`	VHD 2020 Class I rec 3：repair 優於 replacement
Carpentier 分類（決定哪一型用哪個技術）	`valve.MR.etiology_Carpentier`	§1-§4 技術選擇對應 Type I/II/IIIa/IIIb
Ischemic MR（restrictive ring + chordal-sparing MVR）	`valve.MR.ischemic`	§4 ring sizing + CTSN evidence
Acute MR（PM rupture 多需 chordal-sparing MVR）	`valve.MR.acute_etiology`	§3 chordal preservation 必要性
MVR 併發症（PVE / thromboembolism / PVL）	`valve.MVR.complications`	選 repair 而非 replace 的理由
Repair vs Replacement 決策	`valve.MR.repair_technique`	本章是 repair 細節；該頁是宏觀決策

教科書出處

Kirklin 4e / 5e Ch11 Mitral Valve Disease — Operative techniques
- Carpentier classification figure; Quadrangular resection + sliding plasty step-by-step
- Alfieri edge-to-edge section; SAM 機轉與處置 — Grossi & Ashikhmina series quoted
- 5e 新增：STS repair rate 51%→80% (2000→2019); SAM independent predictors（ratio ≤1.3、PM displacement）; MAD/AMVP 專節（Kirklin 5e Ch 11 §"Mitral anular disjunction and ventricular arrhythmias"）
ACC/AHA VHD 2020 Otto et al., Circulation 2021;143:e72-e227
- §7.2.4 rec 3 — Repair preference for degenerative MR（Class I, B-NR, e124）
- §7.2.4 rec 8 — Posterior leaflet repair preference (3: Harm if replacement done first, e124)
- e125-e126 — 95% repair success rate / < 1% mortality target
Carpentier A. Cardiac valve surgery — the "French correction." J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86:323-37
Alfieri O, Maisano F. An effective technique to correct anterior mitral leaflet prolapse. J Card Surg 1999;14:468-70
Acker MA, et al. CTSN trial. NEJM 2014;370:23-32 — Repair vs replacement in ischemic MR（restrictive ring 失敗率參考）

本頁由 valve.MR.repair_technique concept (— 題) + Kirklin Ch11 Figure 11-9 / 11-13 + Alfieri / Carpentier 原文 + VHD 2020 §7.2.4 萃取手刻而成。