二尖瓣狹窄 — 手術適應症與 PBMV

章節導讀

Mitral stenosis（MS）的考點密度高過實際盛行率：高所得國家風濕熱漸少，但筆試題目卻把它當作「驗證心外住院醫師基本功」的標準題。原因是 MS 同時牽涉三個獨立軸線 — (a) 風濕病因 + 流行病學（女性多、台灣 vs 高所得國家）、 (b) 病理生理（LV filling 不足，不是 systolic dysfunction）、 (c) 介入方式選擇（PBMV vs surgical commissurotomy vs MVR）。三軸都各有陷阱選項。

本節要建立的觀念有三件事：(1) severe MS 怎麼定義（VHD 2020 Stage C/D 的兩個 echo 數字 — MVA ≤ 1.5 cm² 與 PHT ≥ 150 ms）； (2) Class I 適應症只有「symptomatic severe MS」一條 — Asymptomatic + AF / + 肺壓高 / + LA thrombus 全部都不是 Class I； (3) PBMV vs 手術的選擇邏輯 — Wilkins 形態分數、不能合併 ≥ 2+ MR、不能有 LA thrombus，這三條 PBMV 禁忌是必背。

核心心法：MS 不是 LV 病，是 LA 病 — low CO 來自LV filling impairment，不是 LV systolic dysfunction。唯一的 Class I 是 symptomatic severe MS + favorable anatomy（PBMV 首選）；沒有對 anatomy 的描述就先預設 PBMV，但 ≥ 2+ MR、LA thrombus、嚴重鈣化任一條成立就要 surgery。手術後肺壓「立刻或數小時內」下降，不是數天 — 這是 102 年 Q49 的送分題。

§1 病因與流行病學 — 為什麼考題要先問「女性多」？

Rheumatic MS 在世界範圍內仍是 MS 最主要的成因 — VHD 2020 §6 開宗明義寫：「Rheumatic MS is much more common in women (about 80% of cases) than in men.」（line 196 of vhd-2020-MS.txt）。高所得國家的 rheumatic fever 已大幅減少，但低中所得國家（包括台灣較年長世代）仍可見成人 rheumatic MS；此外現代越來越多的是 nonrheumatic calcific MS — 老年族群的 mitral annular calcification（MAC）擴展到 leaflet base，造成瓣口狹窄但沒有 commissural fusion。這個區分後面在治療策略上很重要。

分類	機轉	典型族群	commissural fusion	對 PBMV 反應
Rheumatic MS	瓣葉纖維化、subvalvular fusion、commissural fusion	女性 ~80%，年輕至中年（高盛行區）／ 50-70 歲（低盛行區）	有（fused commissures）	好（splittable）
Calcific（degenerative）MS	環狀鈣化往瓣葉根部延伸 → annular narrowing + leaflet 僵硬	老年（> 70），多合併 CKD、HTN、DM	無（不是 fusion，是 calcification）	無 — 沒 commissure 可 split

為什麼考題愛問「女性多」？ 因為這幾乎是唯一一個瓣膜疾病的性別差異那麼明顯（其他多數疾病在筆試是 trap pattern）； 94 年 Q32（valve-057）就直接把「風濕性 MS 女性多於男性」放在(2)選項裡考。比例約 2-3:1 到 4:1（VHD 2020 引用 80% 女性）— 範圍記住即可，不必背特定小數。

★ MS 流行病學三件事

(1) Rheumatic 是世界主因，但高所得國家逐年下降。
(2) 女性 ~80%（rheumatic MS）— 原因尚不完全清楚，可能與免疫反應有關。
(3) Calcific MS 是另一條線 — 老年、annulus calcification、無 fusion、PBMV 無效。

§2 病理生理 — Low CO 是 filling 不足，不是 LV 病

MS 的所有 hemodynamic 表現都來自瓣口縮小 → 跨瓣 diastolic gradient 上升 → LA 壓力升高這條主鏈。 VHD 2020 §6 提到 severe MS 的 mean transmitral gradient typically > 5-10 mmHg at normal heart rate（lines 244-245, 286-288 of vhd-2020-MS.txt），但「mean gradient 隨心率與 forward flow 變動」，所以 grading 不用 gradient 而用 MVA + PHT。

下游接連發生：(a) LA enlargement → AF（↑ thromboembolism、↑ tachycardia 縮短 diastolic filling、惡性循環）； (b) Pulmonary venous hypertension → pulmonary capillary 壓上升 → 肺水腫； (c) 慢性 pulmonary venous HTN → reactive pulmonary arterial vasoconstriction → 「second stenosis at the arteriolar level」（Wood 經典描述）→ pulmonary arterial hypertension → RV pressure overload → RV dilation → functional TR； (d) 偶見 massive pulmonary hemorrhage（bronchial vein 在 pulmonary venous HTN 下擴大破裂）— 95 年 Q74（valve-092）的 (3) 是 ✓。

關鍵陷阱：MS 的 low cardiac output 來自 LV filling impairment，不是 LV systolic dysfunction。 LV 在純 MS 是「沒收到夠多的血」，不是「打不出去」。所以 LVEF 多數是正常的；若一個 isolated MS 病人 EF 低，要先想是不是合併別的病（CAD、心肌病、AR、severe TR 等）。 95 年 Q74 (4) 把「low CO 是 LV systolic dysfunction」設成陷阱，是經典送分題。

AF 在 MS 裡是預後 marker，不只是合併症

AF 在 MS 裡有三重意義： (1) Premature death 危險因子（thromboembolism + 急性血流動力惡化）— 95 年 Q74 (1) ✓； (2) Symptom equivalent — VHD 2020 §6.2.3 把「new-onset AF in asymptomatic MS with favorable anatomy」列為 PBMV 的 Class IIa（line 491-497 of vhd-2020-MS.txt），可視為 symptom 等同； (3) Anticoagulation 強指徵 — VHD 2020 §6.2.2 對 rheumatic MS + AF / prior embolic event / LA thrombus 任一條件，都建議 VKA（warfarin），不是 DOAC（line 446-449）。 DOAC 在 rheumatic MS 沒做過 RCT，反而 2022 年 INVICTUS-VKA 試驗顯示 rivaroxaban 比 VKA 死亡率較高 — 雖然這試驗在 2019 年的考題沒考，但方向是對的：rheumatic MS + AF 一律 warfarin。

⚠ §2 兩個常見陷阱

「MS 的 low CO 是 LV systolic dysfunction」 ✗ — 是 LV filling impairment
「Severe MS 容易合併 IE」 ✗ — Severe MS 的 jet 速度在整個 diastole分散開，沒有 MR 那種高速、聚焦 jet，IE 風險其實不高（95 年 Q74 (2) 為 ✗）

§3 Severe MS 定義 — VHD 2020 Stage C/D 兩個數字

VHD 2020 §6.1 Table 16 把 MS 分成 4 個 stage（A/B/C/D），其中 C 與 D 都是「severe」，差別只在症狀：

Stage	定義	MVA	PHT	PASP	Symptoms
A	At risk of MS	正常	正常	正常	None
B	Progressive MS	> 1.5 cm²	< 150 ms	正常	None
C	Asymptomatic severe	≤ 1.5 cm²	≥ 150 ms	> 50 mmHg	None
D	Symptomatic severe	≤ 1.5 cm²	≥ 150 ms	> 50 mmHg	有（運動耐受度下降、勞作呼吸困難）

關鍵更新：VHD 2014 版的 severe 是 MVA < 1.0 cm² + PHT ≥ 220 ms（很嚴格），VHD 2017 focused update + 2020 把 cutoff 放寬到 MVA ≤ 1.5 cm² + PHT ≥ 150 ms — 所以 102 年 Q49（valve-123）裡「無症狀 MVA < 1 cm² 即建議手術」這個敘述要小心：VHD 2020 已不再做 very-severe 細分，severe 統一為 ≤ 1.5 cm²（Stage C/D），單憑 MVA < 1 cm² 仍不是 Class I（要看肺壓 + 形態）。出題年份在 2020 之前的，仍依當時舊版 1.0 為 cutoff。

Mean gradient 為什麼不入 grading？ VHD 2020 §6.1 Table 16 註腳說明：mean transmitral gradient 在 severe MS 通常 > 5-10 mmHg at normal HR，但過度依賴 HR 與 forward flow，所以不放進 severity 定義。考題若把「mean gradient ≥ X mmHg = severe」當判定標準，就是踩坑（peak gradient ≥ 50 mmHg 在 valve-079 的舊題裡有出現過，但那是 AS 的描述）。

★ Severe MS 必背

1.5 / 150 — MVA ≤ 1.5 cm² + PHT ≥ 150 ms（2020 版 Stage C/D severe）
歷史對照：2008 ACC/AHA 舊版以 MVA < 1.0 cm² 為 "very severe"；VHD 2020 統一為 ≤ 1.5 cm²，已不再做 very-severe 細分
50 mmHg — PASP cutoff（C 與 D 共用，hemodynamic consequence）
不要用 mean gradient grading（變動太大）— 一定是 MVA + PHT

§4 介入適應症（VHD 2020 §6.2.3）

MS 的「介入」包含三條路：(a) PBMV（percutaneous mitral balloon commissurotomy；亦稱 PMBC）— 經皮 Inoue balloon； (b) Surgical commissurotomy（closed 已罕用，open 仍可作為 PBMV 的替代）； (c) MVR（valve replacement）。VHD 2020 演算法（Figure 7）的決策樹是：症狀 + severity → 形態評估 → PBMV vs surgery。

Class I（強烈推薦，必開）

Symptomatic severe MS（NYHA II-IV，Stage D）+ favorable valve morphology + < 2+ MR + 無 LA thrombus → PBMV at Comprehensive Valve Center （VHD 2020 §6.2.3 Recommendation 1，line 539-545 of vhd-2020-MS.txt）。這是唯一一條 Class I LOE A（randomized evidence）— 也是 106 年 Q37（valve-187）的核心。
Symptomatic severe MS（Stage D）但 PBMV 不適合（形態差、有 ≥ 2+ MR、有 LA thrombus、需合併其他心臟手術、無 PBMV 經驗中心）→ 手術（repair / commissurotomy / replacement）（VHD 2020 §6.2.3 Recommendation 2，B-NR）。

Class IIa（合理）

Asymptomatic severe MS（Stage C）+ favorable morphology + 高肺壓（PASP > 50 mmHg）→ PBMV — 高肺壓代表 pulmonary vasculature 已經受到連帶傷害，提前介入可避免 irreversible pulmonary HTN（VHD 2020 §6.2.3 Recommendation 3，line 478-489）。

Class IIb（可考慮）

Asymptomatic severe MS（Stage C）+ favorable morphology + new-onset AF → PBMV 可考慮（line 491-497）。
NYHA III-IV symptomatic 但 MVA > 1.5 cm²（不 meet severe 定義）+ exercise PCWP > 25 或 mean gradient > 15 mmHg with exercise → PBMV 可考慮（運動測試把假性 mild 揭穿，line 498-507）。
嚴重 symptomatic MS（NYHA III-IV，Stage D）形態差且不能手術或手術風險過高 → PBMV 即使形態次佳仍可考慮（line 508-514，palliation logic）。
Calcific MS 嚴重症狀 + extensive MAC → 任何介入都「only after discussion of high procedural risk」（§6.3 Recommendation 1，line 642-651）— calcific MS 沒有 commissures 可 split，PBMV 與 surgical commissurotomy 都無效，只能 MVR，但 MAC 使縫合極困難。

⚠ NOT Class I — 高頻陷阱（106 年 Q37 valve-187 的所有錯誤選項都來自這裡）

Asymptomatic severe MS（不論 MVA 多小）→ 不是 Class I（除非合併高肺壓 → IIa）
Asymptomatic severe MS + AF → 是 IIb（VHD 2020 §6.2.3 Rec 4），不是 Class I
Asymptomatic severe MS + exercise PCWP > 25 → IIa-IIb，不是 Class I
Asymptomatic severe MS + LA thrombus → 不是 Class I — 且 LA thrombus 是PBMV 的禁忌（要先抗凝化解或開刀）
「無症狀 + MVA < 1 cm² 即建議手術」（102 年 Q49 valve-123 (B)）→ 在當時 ACC/AHA 是 IIa（unfavorable anatomy 才考慮 surgery；favorable 仍 IIa-IIb PBMV），不是「即建議手術」那麼絕對

§5 PBMV 的三大禁忌與 Wilkins 形態分數

PBMV 的成功靠「裂開 fused commissures」 — 所以前提是必須有真的 commissural fusion 可裂，且 LA 沒血栓會被踢出去打中風，且裂開後不會把 MR 從輕變重。 VHD 2020 §6.2.3 把這三條寫成 PBMV 適應症的明確前提：

PBMV 禁忌	原因	替代方案
≥ 2+ MR（中度以上 MR）	裂 commissures 會讓現有 MR 加重；本來 MR 就已經 leak，再增加會 decompensate（line 358-360）	Surgery（repair if MR repairable / replacement）
LA thrombus（左心房或心耳血栓）	PBMV 的 catheter 操作會撞鬆血栓 → systemic embolism（中風、肢體 ischemia）	抗凝 4-6 週後重做 TEE；持續存在則 surgery（術中可同時清血栓）
Severe valve calcification / 形態差（Wilkins 分數高）	沒有 commissural fusion 可 split；calcific MS 的 mechanism 是 annular narrowing 不是 fusion	Surgery（多半 MVR）

Wilkins echocardiographic score（4 components × 0-4 = 0-16 總分）

用 echo 從四個面向打分：(1) leaflet mobility、(2) leaflet thickening、(3) subvalvular thickening、(4) calcification。每項 0-4 分，總分 0-16。經驗法則：

Wilkins ≤ 8 — 形態 favorable，PBMV 預期效果好
Wilkins ≥ 9 — 形態次佳，PBMV 結果較不可預期，傾向 surgery

但 VHD 2020 §6.2.3 推薦 6 額外註記：this predictive ability is not absolute — 約 42% 的 Wilkins > 8 病人仍可達 optimal 結果，38% commissural calcium 病人也是（line 691-697）。所以 Wilkins 是輔助決策，不是絕對 cutoff。除了 Wilkins 之外還有 commissural calcium pattern（不對稱鈣化會影響 split 方向）值得評估。

📋 PBMV 術前 TEE — 為什麼是必做？

VHD 2020 §6.2.1 Recommendation 2（line 277-282）把「PBMV 前 TEE 評估 LA thrombus + MR severity」列為 Class I LOE C-LD。原因兩條： (1) TTE 對 LA appendage 血栓的敏感度低，TEE 才看得清； (2) TTE 的 MR severity 因為 LA shadowing 容易低估，TEE 看 vena contracta、convergence、PISA 才準。若 TEE 顯示 ≥ 2+ MR 或任何血栓，PBMV 不做。

§6 術後肺壓 — 立刻下降（102 年 Q49 送分題的關鍵）

MS 的 pulmonary hypertension 來自back-pressure（LA 壓力直接傳遞到 PV → PA）加上reactive pulmonary arterial vasoconstriction。 Kirklin 4e Ch11 (MV disease) 提到： Kaul 等人的 30 位 severe pulmonary HTN 病人術前平均 PASP 110 mmHg、MAP 74 mmHg； MVR 後 5.5 年隨訪 PASP 降到 48 mmHg、mean 31 mmHg； 「This drop often occurs soon after valve replacement and thus seems related largely to sudden reduction of left atrial pressure」（line 2580-2587 of kirklin-ch11）。

也就是說 — LA pressure 一降，pulmonary venous pressure 馬上降，PA pressure 在小時級時間尺度就改善。 Reactive arteriolar vasoconstriction 多數可逆，所以早期降壓主要靠 back-pressure 解除；若有 organic pulmonary vascular disease，pulmonary vascular resistance 還會在後續數月繼續下降（PBMV 之後也類似，但較慢）。

所以 102 年 Q49（valve-123）的 (E)「肺壓需數天時間才會下降」是錯的。正解：「立刻或數小時內」。這個生理觀念也解釋為什麼 VHD 2020 §6.2.3 Recommendation 3 把 PASP > 50 mmHg 的 asymptomatic severe MS 列為 IIa — 因為早期介入可避免 reactive vasoconstriction 變成 fixed pulmonary vascular disease（line 605-617）。

※ 「立刻」vs「立即」vs「數小時」— 考題用詞

筆試題目的中文用詞「立刻」、「立即」、「數小時」、「數天」。Kirklin 原文用 "soon after"，與「立刻或數小時內」對應。 「數天才下降」是錯的；「立刻」嚴格說是來自 LA 壓力下降的瞬間傳導。考題設定為「立即」即可。但要注意：完全 normalize（特別在已有 fixed pulmonary vascular disease 的病人）需要月份級時間，這部分長期回降是 reactive 變回 normal compliance 的過程。

§7 例題剖析

挑兩道代表題逐句拆解。

【例題 1】 106 年 Q37 · valve-187 · 難度 ★★ Class I 適應症

根據 ACC/AHA 2014 Guideline，下列何者為嚴重二尖瓣狹窄之 Class I 手術適應症？

(A) 無症狀的嚴重二尖瓣狹窄
(B) 無症狀的嚴重二尖瓣狹窄，合併心房顫動
(C) 無症狀的嚴重二尖瓣狹窄，合併 PCWP > 25 mmHg with exercise
(D) 無症狀的嚴重二尖瓣狹窄，with LA clot
(E) 有症狀的嚴重二尖瓣狹窄

答案：(E)

逐選項分析（區辨 Class I vs IIa/IIb）：

(A) ✗ Asymptomatic severe MS 本身：要看肺壓 + 形態才能決定。如果 PASP > 50 + favorable morphology → IIa（不是 I）；單純 asymptomatic 沒有其他條件 → 觀察追蹤。
(B) ✗ Asymptomatic severe MS + new-onset AF + favorable morphology → Class IIb（VHD 2020 §6.2.3 Recommendation 4）— 不是 Class I。AF 視為 symptom equivalent 的程度有限。
(C) ✗ Exercise PCWP > 25 通常代表 hidden symptoms — VHD 2020 §6.2.3 Recommendation 5 列為 Class IIb（且要 MVA > 1.5，這題敘述本身有點怪 — exercise testing 是用來「揭穿」假性 mild MS，但既然題目已經說「嚴重 MS」就邏輯上不通。仍依題意當 IIb 處理）。
(D) ✗ Asymptomatic + LA clot：完全不是 PBMV 的 candidate（LA thrombus 是 PBMV 禁忌）；要不要開刀視整體狀況，但本身不是 Class I 適應症。可以先抗凝化解血栓再評估。
(E) ✓ Symptomatic severe MS（Stage D）= Class I，這是 VHD 2020 §6.2.3 Recommendation 1 的精髓 — 最高等級的證據（LOE A，randomized trial），介入方式優先 PBMV at Comprehensive Valve Center（如果 favorable morphology + < 2+ MR + 無 LA thrombus）；其他狀況走手術（Recommendation 2，B-NR）。

記憶：MS 的 Class I 只有「symptomatic severe」這一條，是單線適應症；不像 AS 有 LVEF < 50% / concomitant surgery 兩條額外的 Class I 線。這是 MS 與 AS 一個關鍵差異。

【例題 2】 102 年 Q49 · valve-123 · 難度 ★★★ 綜合題（5 軸線）

下列有關 mitral stenosis 之敘述，何者是錯的？

(A) 針對有症狀 MS 要接受瓣膜手術者，若年紀大於 40 歲皆建議接受心導管檢查看有無合併冠心症
(B) 無症狀患者其瓣膜口大小 < 1 cm²，即建議手術治療
(C) 若其 MS 合併重度 MR，不建議做 percutaneous balloon mitral valvuloplasty (PBMV)
(D) 若合併有重度 TR 併有高的肺血管阻力，手術加做三尖瓣瓣膜成形手術會明顯改善其臨床症狀
(E) 一般在換完瓣膜手術後，其肺壓需要數天時間才會下降

答案：(E)

逐選項分析：

(A) ✓ 術前 coronary angiography：大於 40 歲 + 有 CAD risk factor 的瓣膜手術病人都建議做 — 這是 cardiology + 心外的共識（與 AS 同邏輯）。
(B) ✓ 答案鍵採用 — 本題出自 102 年（2013），當年 ACC/AHA 2008 Focused Update 仍以 MVA < 1.0 cm² 為 severe，「無症狀 + MVA < 1 cm²」在當時的 guideline 框架下確實對應到考慮介入的層級，故當年答案鍵把 (B) 視為正確敘述。到 VHD 2020 已將 cutoff 統一為 MVA ≤ 1.5 cm²（不再分 very severe）。 2026 考試應以 VHD 2020 為準 — 「無症狀 + MVA < 1.5」本身仍不是 Class I，要看肺壓與形態。
(C) ✓ ≥ 2+ MR 是 PBMV 的明確禁忌（VHD 2020 §6.2.3 Recommendation 1 前提，TEE 必查）— 這是經典考點。
(D) ✓ MS + severe TR：MV surgery 同時做 TV repair（annuloplasty）會明顯改善病人 — 這是 VHD 2020 §6.2.3 Recommendation 6 with concomitant 邏輯延伸（line 595-597 of vhd-2020-MS.txt）。單做 MV、留下 severe TR 的話，後續 isolated TV 再開刀的圍術期死亡率高達 10-25%（VHD 2020 §8.2.3 Recommendation-Specific Supportive Text 1，line 213-214 of vhd-2020-TR.txt）。
(E) ✗ 關鍵錯誤：MVR 後 PASP 在數小時內因 LA pressure 下降而急速改善（Kirklin Ch11 提及 Kaul 等人案例：術前 PASP 110 mmHg → 術後即下降，5.5 年隨訪 48 mmHg）。「需數天才下降」是錯的。Reactive pulmonary vasoconstriction 多數可逆，所以早期降壓主要靠 back-pressure 解除。

記憶：「肺壓立刻降，不是數天降」 — 這個生理直覺也是 VHD 2020 把高肺壓的 asymptomatic severe MS 列為 IIa 的依據（提前介入可避免 reactive 變 fixed）。

§8 歷屆試題集

已扣除例題 2 題，剩餘 — 題依年份排列。建議蓋住答案做一遍。

94 年 Q32 · valve-057 · ★★病因 + 流行病學

下列有關僧帽瓣狹窄 (mitral stenosis) 的描述包括那些是正確的： (1) 引起僧帽瓣狹窄的主要原因是風溼熱 (rheumatic fever) (2) 風濕性僧帽瓣狹窄，女性多於男性 (3) 當僧帽瓣嚴重狹窄而不適於施行瓣膜切開術 (mitral valvotomy)，併嚴重肺動脈高血壓（肺動脈收縮壓大於 70 mmHg），宜施行瓣膜置換手術 (valve replacement) (4) 不管是經皮的 (percutaneous) 或者外科手術的 (operative) 僧帽瓣切開術都可達到長期治癒的 (curative) 效果

(A) (1)(2)(3)　(B) (1)(3)　(C) (2)(4)　(D) (4)　(E) (1)(2)(3)(4)

答案：(A)

(1) ✓ Rheumatic fever 是 MS 主因（VHD 2020 §6 開宗明義）
(2) ✓ 風濕性 MS 女性 ~80%（§1）
(3) ✓ Severe MS + 不適合 valvotomy + severe pulmonary HTN → MVR（valvotomy 不適合包括嚴重鈣化、subvalvular fibrosis 等 unfavorable morphology）
(4) ✗ 「Long-term curative」是過度。VHD 2020 §6.2.3 Recommendation-Specific Supportive Text 1（line 610-613）：PBMV 在 10 年 70-80% 病人 free of recurrent symptoms，20 年只有 30-40%。不是治癒，是延後 — 多數會復發需 redo。

95 年 Q74 · valve-092 · ★★★自然病史

關於二尖瓣膜狹窄 (mitral stenosis) 病患之自然病史，下列敘述何者正確？ (1) Atrial fibrillation 是造成 premature death 的危險因子之一 (2) 嚴重的二尖瓣膜狹窄常會發生心內膜炎 (3) 會造成 massive pulmonary hemorrhage (4) 二尖瓣膜狹窄所引發的低心輸出量是由於左心室收縮功能不良

(A) (1)+(2)+(3)　(B) (1)+(3)　(C) (2)+(4)　(D) (4)　(E) (1)+(2)+(3)+(4)

答案：(B)

(1) ✓ AF 在 MS 是 premature death 的危險因子（thromboembolism + tachycardia 縮短 diastolic filling）— §2 三重意義之一。
(2) ✗ Severe MS 少合併 IE — MS 的 jet 速度低、分散在整個 diastole，沒有 MR / AS 那種高速聚焦 jet 容易產生 endocardial damage。
(3) ✓ Pulmonary venous HTN → bronchial vein 擴大 → 偶可破裂造成 massive hemoptysis（教科書提到的少見但 dramatic 表現）。
(4) ✗ MS 的 low CO 是 LV filling impairment（瓣口窄，血進不去），不是 LV systolic dysfunction（LV 本身收縮多半正常）— 這是 §2 的核心觀念。

2019 成大 Q7 · 2019-valve-022 · ★★AF + 瓣膜病 + 抗凝

根據 2017 AHA Focused Update，AF 病人合併有瓣膜疾病使用抗凝劑的建議，下列何者錯誤？ (1) AF + moderate degenerative AS + CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 → 應給予抗凝劑 (2) AF + moderate rheumatic MS + CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 → 應給予抗凝劑 (3) AF + moderate TR + CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 → 應給予抗凝劑 (4) AF + moderate degenerative AS + CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 → 可用 DOAC 取代 warfarin (5) AF + moderate rheumatic MS + CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 → 可用 DOAC 取代 warfarin

(see source — 答 (E))

答案：(E)（敘述 5 錯誤）

AHA 2017 Focused Update 與 VHD 2020 §6.2.2 一致：rheumatic MS + AF 一律 VKA（warfarin），不能用 DOAC。原因：rheumatic MS 在所有 DOAC 大型 RCT（RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE 等）都被排除，且 rheumatic disease 影響 atrial myocardium 增加 LA 體部血栓風險，DOAC 在這族群效力未證實。其他選項 (1)(2)(3)(4) 都是 ✓。注意 (2) 是 ✓ 但 (5) 是 ✗ — 同樣 rheumatic MS，「給抗凝」是 Class I（建議），「用 DOAC」就不行。 2022 年 INVICTUS-VKA trial 隨後也證實了這個方向（rivaroxaban 在 rheumatic AF 死亡率高於 VKA），但這試驗在 2019 年未發表。

2023 成大 Q1 · 2023-valve-026 · ★★★術前評估 — 非心臟手術

根據 VHD 2020，關於瓣膜性心臟病，下列哪種情況先接受擇期的非心臟外科手術 (elective noncardiac surgery) 為合理的處置？

(A) 無症狀之中重度 AS 且 LVEF 60% 之病人
(B) 無症狀之中重度 MS 且 PASP 60 mmHg 之病人
(C) 無症狀之嚴重 MR 且 PASP 60 mmHg 之病人
(D) 無症狀之嚴重 AR 且 LVEF 45% 之病人
(E) 有症狀之嚴重 AR 且 LVEF 60% 之病人

答案：(A)

VHD 2020 §2.4 對「瓣膜病人接受非心臟手術」的原則：asymptomatic + 無 high-risk feature（LV dysfunction、severe pulmonary HTN、severe disease 加 high-risk modifier）→ 可先做 elective noncardiac surgery；其他狀況優先處理瓣膜。

(A) ✓ Asymptomatic moderate-severe AS + LVEF 60%（正常）+ 沒寫 syncope/HF/angina → 可先做擇期非心臟手術
(B) ✗ Asymptomatic moderate-severe MS + PASP 60 mmHg → PASP > 50 是 Stage C 的 high-risk feature，本身就是 PBMV 的 IIa 適應症，先處理 MS
(C) ✗ Asymptomatic severe MR + PASP 60 mmHg → severe MR + 高肺壓是 MR 手術 Class IIa（VHD 2020 §7.2.3），先處理 MR
(D) ✗ Asymptomatic severe AR + LVEF 45% → AR + LVEF < 50% 是 Class I AVR（VHD 2020 §4.3.3），先處理 AR
(E) ✗ Symptomatic severe AR，不論 EF 多少 → Class I AVR，必先處理

記憶：擇期非心臟手術前的瓣膜評估邏輯 = 「asymptomatic + 沒有 LV / hemodynamic warning」才放行。

2023 成大 Q5 · 2023-valve-030 · ★★★缺血性 MR（off-topic 但同年同卷）

關於缺血性僧帽瓣閉鎖不全的敘述，何者正確？

(A) 通常是右冠狀動脈阻塞造成乳突肌斷裂所致
(B) 中度缺血 MR + CABG 加 downsize annuloplasty 比僅 CABG 有更好的長期存活
(C) 重度缺血 MR + CABG，chord-sparing MVR 與 downsize MV repair 一年存活與 MR 復發率無顯著差異
(D) Cardiac resynchronization 是治療的選擇之一
(E) 為避免 SAM 及功能性 MS，建議 slight oversizing of ring annuloplasty

答案：(D)

這題是 ischemic MR 主題（與 MS 無關，是同一年同卷的題），詳細解析請見 valve.MR.ischemic。速答：(A) 多是下壁 MI（RCA 或 dominant LCx）+ posteromedial PM 斷裂 ✓ 的部分但全句帶「右冠狀動脈」過於侷限； (B) CTSN moderate IMR trial 顯示 CABG + repair 沒比 CABG alone 顯著長存活； (C) CTSN severe IMR trial 顯示 1 年存活相近，但 MV repair 復發率高於 MVR； (D) CRT 對 ischemic CMP + MR 確實是治療選擇（先 GDMT，CRT 可能改善 MR）✓； (E) Repair 用 downsize ring（不是 oversize）。

2023 成大複選 Q3 · 2023-valve-034 · ★★★PBMV 禁忌

根據 VHD 2020，關於風濕性 MS，以下何者不適合接受 PBMV？

(see source — 答 (A))

答案：(A)

PBMV 三大禁忌（§5）： (1) ≥ 2+ MR、 (2) LA thrombus、 (3) severe valve calcification / unfavorable morphology（高 Wilkins 分數）。題目選項應該包含這三條中的一條（題庫沒給完整選項文字，但答案 (A) 對應的是「合併中度以上 MR」這類描述）。其他三條 PBMV 適應症前提：symptomatic severe MS、favorable morphology、at Comprehensive Valve Center。

§9 口試自我驗證

用考官口吻自問，蓋住答題重點先講出口，再展開對照。口試考的不是「認得答案」，是「能不能有條理講出來、扛得住追問」。

考官 Q1. 請定義 severe MS。你會用哪些參數，cutoff 各是多少？為什麼不用 mean gradient 來分級？

答題重點（要能說出口）：

VHD 2020 用 MVA ≤ 1.5 cm² + PHT ≥ 150 ms（口訣 1.5 / 150），Stage C/D；PASP > 50 mmHg 是 hemodynamic consequence。
不用 mean gradient 分級，因為 mean gradient 過度依賴心率與 forward flow（變動太大）—— 它只是輔助。
歷史對照：舊版以 MVA < 1.0 cm² 為 very severe，VHD 2020 已統一為 ≤ 1.5、不再分 very-severe。

⚠ 地雷：用 mean gradient「≥ X mmHg = severe」當判定標準；或還在背舊版 MVA < 1.0 / PHT ≥ 220 ms。

考官 Q2. MS 病人的 low cardiac output 是怎麼來的？這跟 AS / 其他心臟病有什麼不同？

答題重點：

MS 的 low CO 來自 LV filling impairment（瓣口窄、血進不去），不是 LV systolic dysfunction —— LV 本身收縮多半正常、LVEF 正常。
所以 MS 是「LA 病」不是「LV 病」；若一個 isolated MS 病人 EF 低，要先想是不是合併別的病（CAD、心肌病、AR、severe TR）。
主鏈：瓣口縮小 → 跨瓣 diastolic gradient 升 → LA 壓升 → 肺靜脈高壓 → 反應性肺動脈收縮 → PHT / RV overload / functional TR。

⚠ 地雷：把 MS 的 low CO 講成「LV 收縮功能不良」—— 這是經典送分陷阱（95 年 Q74）。

考官 Q3. Severe MS 的 Class I 介入適應症是什麼？它和 AS 的 Class I 有什麼關鍵差異？

答題重點：

MS 的 Class I 只有一條：symptomatic severe MS（NYHA II-IV，Stage D）+ favorable morphology + < 2+ MR + 無 LA thrombus → PBMV（唯一 LOE A）。
形態差 / ≥ 2+ MR / LA thrombus / 需合併其他手術 → 走 surgery（Class I 的另一面，Rec 2）。
對照 AS：AS 有三條 Class I（symptomatic、LVEF < 50%、concomitant surgery）；MS 是單線適應症。
Asymptomatic severe MS + AF（IIb）/ + 高肺壓（IIa）/ + LA thrombus 全部都不是 Class I。

⚠ 地雷：把「asymptomatic severe MS + AF」當 Class I（它是 IIb）；或忘記 MS 的 Class I 不像 AS 有 LVEF / concomitant 那兩條額外線。

考官 Q4. 一個 symptomatic severe MS 病人考慮 PBMV，有哪三大禁忌會讓你改走外科？

答題重點（三大禁忌）：

① ≥ 2+ MR（中度以上 MR） —— 裂 commissures 會讓現有 MR 加重。
② LA thrombus（左心房 / 心耳血栓） —— catheter 操作會撞鬆血栓 → systemic embolism；先抗凝 4-6 週後重做 TEE。
③ 嚴重瓣膜鈣化 / 形態差（Wilkins 分數高） —— 沒 commissural fusion 可 split（calcific MS 是 annular narrowing 不是 fusion）。
PBMV 前TEE 必做（Class I）—— 查 LA thrombus + MR severity（TTE 易低估）。

＋加分：補 Wilkins score（4 項 × 0-4 = 0-16），≤ 8 favorable、≥ 9 偏 surgery，但 predictive ability 不是絕對，是輔助決策。

⚠ 地雷：對 calcific MS 還想做 PBMV / commissurotomy —— 沒有 commissure 可 split，只能 MVR。

考官 Q5. MS 病人換完瓣膜後，肺動脈壓多久會下降？背後的生理是什麼？

答題重點：

立刻 / 數小時內就下降，不是數天 —— 因為 LA 壓力一降，肺靜脈壓馬上降，PA 壓在小時級時間尺度改善（back-pressure 解除）。
Reactive pulmonary arterial vasoconstriction 多數可逆，所以早期降壓主要靠 back-pressure 解除。
但若已有 organic / fixed pulmonary vascular disease，完全 normalize 需月份級時間。
這也解釋為什麼高肺壓（PASP > 50）的 asymptomatic severe MS 列為 IIa —— 提前介入避免 reactive 變 fixed。

⚠ 地雷：答「肺壓要數天才下降」（× 是立刻 / 數小時）—— 102 年 Q49 送分題的關鍵。

§10 跨章節延伸

相關概念	連結	關係
MR 手術適應症（primary vs secondary）	`valve.MR.surgery_indication`	對照：MS 只有「symptomatic severe」一條 Class I；MR 有 LVEF ≤ 60% / LVESD ≥ 40 mm 兩條額外 trigger
MR Echo criteria	`valve.MR.echo_criteria`	PBMV 前需 TEE 排除 ≥ 2+ MR；echo 量化方法相關
MVR 併發症	`valve.MVR.complications`	MS 走 MVR 路線時最重要的併發症 — LV rupture（Type I/II/III）、de-airing、LCx injury
三尖瓣疾病（concomitant TV repair）	`valve.TVD.tricuspid_disease`	MS + severe TR 時 MV surgery 同時做 TV annuloplasty（102 年 Q49 (D)；VHD 2020 §8.2.3 Class I 適應症）
機械瓣抗凝（warfarin in rheumatic MS）	`valve.anticoagulation.mechanical`	Rheumatic MS + AF 一律 VKA，不能用 DOAC（2019-valve-022 核心）
Maze / AF 外科治療（concomitant in MV surgery）	`valve.maze.AF_surgery`	MS + AF 病人 MV surgery 同時可考慮 Cox-Maze IV — 改善 long-term sinus rhythm 與 stroke risk
瓣膜選擇（mechanical vs bioprosthesis）	`valve.prosthetic.valve_selection`	MS 病人 MVR 時的 device 選擇（年齡、抗凝意願、re-op 風險）

教科書出處

ACC/AHA VHD 2020 Otto et al., Circulation 2021;143:e72-e227. §6 Mitral Stenosis (e112-e119)； Table 16 Stages of MS；Figure 7 Intervention for MS
Kirklin 4e / 5e Ch11（MV disease with or without TV disease）— 自然病史、術後 PASP 變化、indications for operation；5e 新增：PBMV 長期追蹤（São Paulo 23 年資料：76.4% 免於死亡/再介入，86.5% 免於手術/重複 PBMV）；PBMV 長期 durability 和 open surgical commissurotomy 相當（Kirklin 5e Ch 11 §"Percutaneous balloon valvotomy"）
Cohn 5e Ch29 MS — 外科手術技術細節、open commissurotomy 演進
Doty 2012 Ch on MV disease — operative technique illustrations
2017 AHA Focused Update on Atrial Fibrillation（January et al., Circulation 2019;140:e125-e151）— rheumatic MS + AF anticoagulation policy（VKA only）

本頁由 valve.MS.surgery_indication concept (— 題) + VHD 2020 §6 + Kirklin 4e Ch11 萃取手刻而成。