主動脈瓣狹窄 — 手術適應症

章節導讀

主動脈瓣狹窄（aortic stenosis, AS）是台灣老化社會最常見的瓣膜疾病，也是心外筆試最高頻的單一概念之一。過去 18 年聯合甄試共出題 — 次，平均每 1.5 年一題，題型從基礎定義、適應症、特殊情境到 case 題都考過。

本節學習三件事：(1) 什麼叫 severe AS — 三個必背數字怎麼來、跟 ACC/AHA VHD 2020 對照； (2) Triad 症狀（angina / syncope / HF）的三條獨立機轉，從機轉直接推到適應症； (3) asymptomatic severe AS 在哪些情況仍要開刀 — 這是出題真正的戰場，包含 2020 年新增的 LVEF 50–59% Class IIa、very-severe Vmax ≥ 5 m/s、運動測試陽性、合併其他手術等。

核心心法：Symptomatic severe AS = Class I AVR，不論 LVEF 多低、多老。
Asymptomatic severe AS 不是「都不開」 — 看 LVEF（< 50% 必開、50–59% 合理）、Vmax（≥ 5 是 IIa）、運動測試（誘發症狀/低血壓 IIa）、其他心臟手術（concomitant I）四條線。

§1 什麼叫 severe？三個數字 + 一個 stage system

正常成人主動脈瓣口面積（AVA）為 3–4 cm²。當瓣口因鈣化、風濕、或先天二葉瓣逐漸狹窄，臨床上以三個獨立指標判定 severe AS。這三個數字是 ACC/AHA VHD 2020 Stage D 的核心定義， 務必整組記住：

參數	Severe (Stage D)	Very Severe	正常值
AVA	< 1.0 cm²	—	3–4 cm²
Mean gradient	≥ 40 mmHg	≥ 60 mmHg	< 5 mmHg
Peak velocity (V_max)	≥ 4.0 m/s	≥ 5.0 m/s	< 1.5 m/s
Indexed AVA (AVAi)	< 0.6 cm²/m²	—	—

關鍵更正：「Very severe」在 ACC/AHA VHD 2020 是用 Vmax ≥ 5.0 m/s 或 mean gradient ≥ 60 mmHg 定義， 不是用 AVA < 0.6 cm²。後者是更早的「critical AS」textbook lore，跟 indexed AVA < 0.6 cm²/m²（severe 的索引版本）容易混淆 — 考題若把 "AVA < 0.6" 列成 very severe 唯一標準，那是錯的。

為什麼是 1.0 cm²？

Gorlin 公式告訴我們，跨瓣壓力差與瓣口面積平方成反比（ΔP ∝ 1/A² 在固定流量下）。理論上壓力差會隨 AVA 縮小而持續加速上升，並非「先平緩後陡升」的兩段式變化。之所以選 1.0 cm² 當 cutoff，是臨床觀察：症狀好發、LV 開始難以代償、預後曲線急轉直下，都集中在 AVA ≈ 1.0 cm² 附近。這不是純物理推導，而是經驗閾值，考題用「fluid dynamics 推導」措詞屬於通俗講法，嚴格說是臨床流行病學。

Vmax ↔ gradient 的轉換陷阱

由 Bernoulli 方程式 ΔP = 4V²，Vmax 4 m/s 推得 peak gradient ≈ 64 mmHg。但是「peak ↔ mean ≈ 0.6 ×」的關係是經驗公式，不是 Bernoulli — 是 AS 噴流形態的統計觀察。所以 Vmax 4.0 ↔ peak 64 ↔ mean ≈ 40 mmHg 三個數字會「同時跨過閾值」，並非由單一方程式決定。考題若把三者混為一談，會誤導你以為 Vmax 4.0 等價於 mean 64（× 不是）。

Sex-specific 差異

ESC/EACTS VHD 2021 指出女性因為 LV 體積較小，相同 AS 嚴重度下會有較低的 mean gradient 與 Vmax， AVAi 比 absolute AVA 更可靠。台灣考題曾把「絕對 AVA 同樣 0.9 cm²，男女都算 severe」當距詞，但體型小的女性 AVAi 可能仍 > 0.6 cm²/m² → 嚴重度其實低於男性 — 這是 ESC 強調的差異。

★ 數字記憶法

1.0 / 40 / 4.0 — AVA, mean gradient, Vmax 三巨頭（Stage D severe）
5.0 / 60 — Very severe（Vmax / mean gradient，不是 AVA）
15 mm — severe LVH 適應症 cutoff（不是 10）
0.6 cm²/m² — indexed AVA severe（不是 absolute AVA）

§2 Triad 症狀的三條機轉

AS 經典三聯症 angina、syncope、heart failure 不是隨機並列 — 它們各有獨立機轉，但都源於同一個基礎：固定的 LV 後負荷 + LV 代償的極限。理解機轉才能解釋為什麼 AS 病人即使沒有冠心病也會 angina、為什麼 EF 低不是禁忌、為什麼三種症狀代表的預後不同（HF 比 angina 更嚴重）。

(1) Angina — 三條路徑同時擠壓 coronary supply-demand

AS 久了會逼出 concentric LVH，這是 LV 對抗高壓的代償。但 LVH 帶來三重打擊： O₂ demand 大幅上升（心肌增厚）、LVEDP 升高壓迫 subendocardial vessels、心搏過速時 diastolic time 縮短使 coronary perfusion 下降。三條線同時擠壓 supply-demand，就算冠脈正常也會 angina。這也解釋了為什麼 90 年聯合甄試出過：「AS angina 不一定要有 CAD」（§6 例題）。

(2) Syncope — 固定 SV 撐不了血管擴張

AS 的 stroke volume 被瓣口大小綁死（fixed cardiac output）。運動時周邊血管擴張，但 LV 沒辦法把 SV 推上去補償，BP 掉下來 → cerebral hypoperfusion → 暈厥。這是「運動誘發暈厥」是 severe AS 警示信號的物理基礎，也是運動測試出現低血壓即手術適應症（§3 Class IIa）的依據。

(3) Heart failure — LVH 代償耗竭

LVH 一開始能維持 SV，但長期下來 myocardial fibrosis 累積、diastolic dysfunction 出現，最後 LVEF 開始下降。一旦 EF 低於 50%，進入 Stage C2（Class I 適應症）；50–59% 是 2020 新增的灰色帶 IIa（§3 重點）。

※ Afterload mismatch — recovery 不是 100% 保證

EF 低很多時候是 afterload mismatch（LV 撐不住高 afterload 的功能性衰竭），AVR 把 afterload 拿掉後 EF 多可回升 — 這是 90 年和 105 年的核心。但有 caveat：recovery 由 contractile reserve 預測，dobutamine echo 上 stroke volume 上升 > 20% 為有 reserve。 Stage D3（paradoxical LF-LG）合併嚴重 fibrosis 者 recovery 只有部分；極端者（contractile reserve 缺乏）AVR 仍可考慮但預後較差。 EF 低不是禁忌，但不等於必然回升。

三症狀的 urgency 不同（Ross-Braunwald 1968）

經典自然病史曲線：症狀出現後生存中位數依序 angina ≈ 5 年、 syncope ≈ 3 年、heart failure ≈ 2 年。所以三種症狀都是 Class I AVR，但 HF 比 angina 更急（同樣 symptomatic 但時間視窗短）。這個差異會在例題（§6）裡用來區辨「需手術 vs 需趕快手術」的選項措詞。

首發症狀	未開刀中位生存	note
Angina	~5 年	常為最早，supply-demand mismatch
Syncope	~3 年	運動誘發 → fixed CO 撐不住
Heart failure	~2 年	代償耗竭，最差預後 — 趕快手術

§3 手術適應症（ACC/AHA VHD 2020）

ACC/AHA VHD 2020 把 AS 分成 4 個 stage：A（risk）、B（progressive 輕中度）、C（severe asymptomatic, C1 EF normal / C2 EF < 50%）、D（severe symptomatic）。相比 2014 版，2020 最重要的更新是 LVEF 50–59% 灰色帶被列為 Class IIa（不再單純等到 < 50%），這是高頻新題趨勢。

Class I（強烈推薦，必開）

Symptomatic severe AS（Stage D） — 不論 LVEF。理由：§2 Ross-Braunwald 曲線顯示症狀後 2-5 年 50% 死亡，AVR 是唯一改善存活的介入。
Asymptomatic severe AS + LVEF < 50%（Stage C2） — LV 已開始衰竭，再不開錯失可逆窗口。
Severe AS + 同時要做其他心臟手術（concomitant CABG / aortic / 其他 valve） — 兩個獨立理由：避免日後再次 sternotomy 累積死亡率（5-10% 風險）；以及 AS 在另一手術 bypass 期間的 hemodynamic 風險（pump 期間 AS 進展可致命）。

Class IIa（合理，看情況）

Asymptomatic VERY severe AS（Vmax ≥ 5 m/s, Stage C1） — 預期 2 年內出現症狀的高風險族群，提前介入降低突然 decompensate 的風險。
Asymptomatic severe AS + LVEF 50–59%（2020 新增） — 灰色帶。再不開 LV 可能掉到 < 50%；早開可保留 LV function。
Asymptomatic severe AS + 運動測試低血壓 / 出現症狀 — 已暴露 fixed SV 撐不住的證據（§2）。
Asymptomatic severe AS + rapid progression（Vmax 增加 ≥ 0.3 m/s/yr） — 進展速度預測 2 年內 event rate 顯著升高，趁未進展到 D 介入。
BNP > 3× normal（serial elevation） — VHD 2020 提到 BNP 可作為 C2 的 trigger，ESC 2021 把它列入 IIa。
Moderate AS + 同時要做其他心臟手術（選擇性） — 為什麼只 IIa 不 I？因為 moderate AS 在 prosthesis 預期壽命內未必進展到 severe，要平衡「現在多開的圍術期風險」對「未來 progression 再開刀」的風險。年輕人預期壽命長 → 偏向開；老年人預期短 → 觀察即可。

⚠ 不是適應症（陷阱整理）

AVA > 1.0 cm² + 正常 LV ≠ severe AS（91 年 Q14 直接考）— 不符合 Stage D 定義，追蹤即可
Asymptomatic severe AS + LVEF 正常 + 無上述 IIa 條件 → 追蹤即可，不開
「為預防猝死」本身不是適應症（102 年 Q36）— Asymptomatic SCD ≈ 1%/yr 太低，不值得換上瓣膜手術風險
Moderate AS（不合併其他手術） → 不開
單純年紀大 → 不是禁忌（Class IIa item 1 指 very severe）

📋 臨床實務 tip：術前 coronary angiography

AS 病人即使沒 angina，下列任一就要術前 coronary angiography（94 年 Q156）：男性 > 40 歲、女性停經後、有 CAD risk factors。理由：> 65 歲 AS 合併 CAD 盛行率 ~40-50%，漏診影響 CABG + AVR 規劃。

§4 特殊情境 — Low-flow Low-gradient AS

LF-LG AS 是 AS 適應症最容易誤判的情境，也是高分題的考點。當病人 LVEF 低（如 35%），跨瓣 flow 也低，gradient 看起來不嚴重（mean gradient < 40 mmHg），但 AVA 可能仍 < 1.0 cm²。臨床困境：到底是 true severe AS + LV 衰竭，還是 moderate AS + LV 因其他原因衰竭（瓣膜不是主因）？ AVR 對前者有幫助、對後者沒用。

解法是 dobutamine stress echo（低劑量，不超過 20 μg/kg/min），同時看 flow 跟 gradient 的反應：

類別	Dobutamine 後	處置
True severe AS	AVA 仍 ≤ 1.0 cm²，mean gradient 升至 ≥ 40 mmHg	AVR 有 benefit（Class I）
Pseudo-severe AS	AVA 開到 > 1.0 cm²，mean gradient 維持 < 30–40 mmHg	AVR 無 benefit — 治 LV 衰竭本身
No contractile reserve	SV 上升 < 20%（不論 AVA / gradient）	預後極差但 AVR 仍可考慮

此機制 107 年 Q29 考過（§6 例題 2）。重點：不是「gradient 不高就 moderate」 — 要 dobutamine 後再判斷。

※ Paradoxical LF-LG（Stage D3）— 容易跟 D2 搞混

D3 是 EF 正常 (≥ 50%) 但 stroke volume index < 35 mL/m²、mean gradient < 40 — 多見於老年小 LV cavity、嚴重 LVH。 D2 才是低 EF 的那種（即上表的 LF-LG with low EF）。兩者治療都建議 AVR，但出題容易把 D3 誤當「不嚴重」。

§5 TAVR vs SAVR 風險分層（高頻新題）

Severe AS 確認需手術後，下一個決定是 SAVR（傳統開心）vs TAVR（經導管）。 VHD 2020 完全更新了風險分層，標準是 STS PROM（Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality）：

STS PROM	分類	2020 建議
< 4%	Low risk	SAVR 或 TAVR 皆可（< 65 歲偏 SAVR；> 80 歲偏 TAVR）
4–8%	Intermediate	多偏 TAVR（PARTNER 2 evidence）
> 8%	High	TAVR 為主（PARTNER 1 evidence）
> 15% 或 prohibitive	無法手術	TAVR / palliative

其他考慮：年齡（< 65 SAVR 較好，瓣膜壽命）、解剖（annulus size、coronary height、calcium pattern — TAVR 對 bicuspid 仍有限制）、並存 disease（CAD 需 concurrent CABG → SAVR；frailty 高 → TAVR）。 105 年 Q5 case 題（72 歲 STS 2.5%）就是用 STS < 4% = low risk + 活動功能正常 → 偏 SAVR 的判斷（§6 例題 2）。

★ STS PROM tier 三個數字

4 / 8 / 15 — < 4 low、4–8 intermediate、> 8 high、> 15 prohibitive。把 2.5% 當「low-intermediate」是錯的（混淆 tier）。

§6 例題剖析

挑兩道代表題逐句拆解。

【例題 1】 90 年聯合甄試 Q11 · valve-014 · 難度 ★★ Triad + EF

有關成人主動脈瓣狹窄的敘述，那一項錯誤？

(A) 發生心絞痛便需手術
(B) 發生心臟衰竭需趕快手術
(C) 發生暈厥便需手術
(D) 左心射出分數小於 30% 便不適合手術

答案：(D)

逐選項分析（區辨 urgency 而非全標 ✓）：

(A) ✓ Angina = symptomatic severe AS = Class I AVR。Ross-Braunwald 中位生存 ~5 年，需手術但仍可規劃排程。
(B) ✓ HF = symptomatic severe AS = Class I AVR。中位生存 ~2 年，是三聯症裡最緊急的，所以題目用「需趕快手術」措詞 — 這個區辨很重要，HF 的 urgency 比 angina 高。
(C) ✓ Syncope = symptomatic severe AS = Class I AVR。中位生存 ~3 年，介於兩者之間，需手術不能拖。
(D) ✗ 關鍵：EF 低不是禁忌。多數 EF < 30% 的 AS 是 afterload mismatch，AVR 拿掉 afterload 後 EF 多可回升（§2 nuance box — 但需 contractile reserve）。低 EF 是進手術房的理由，不是禁忌。

延伸：105 年 Q5 case 題（72 歲, NYHA III, EF 35%, severe AS）就是這個原則的應用 — AVR Class I。

【例題 2】 107 年聯合甄試 Q29 · valve-208 · 難度 ★★★ Severe AS 定義 + LF-LG

2014 年 AHA Guideline 對成人 AS 手術適應症建議，何者為非？

(A) 無症狀重度 AS，運動測試發生心絞痛或暈厥時，需接受手術
(B) 無症狀重度 AS，左心室射出分率 < 50%，需接受手術
(C) 無症狀重度 AS，需合併其他開心手術時，需接受手術
(D) 有症狀重度 AS，但為 low pressure low gradient 時，應安排 dobutamine stress echo 確認嚴重度
(E) 重度 AS 定義為 trans-valvular velocity ≥ 4.0 m/sec 或 mean pressure gradient ≥ 30 mmHg

答案：(E)

逐選項分析：

(A) ✓ Asymptomatic severe AS + 運動誘發症狀 = Class IIa（§3）。
(B) ✓ Asymptomatic severe AS + LVEF < 50% = Stage C2 = Class I AVR。
(C) ✓ Severe AS + 其他心臟手術 = Class I（§3 item 3 兩個理由）。
(D) ✓ LF-LG AS 用 dobutamine stress echo 區分 true vs pseudo-severe（§4 表）。
(E) ✗ 陷阱在 mean gradient 數字：是 ≥ 40 mmHg，不是 30。這題故意把 Vmax 寫對（≥ 4.0 m/s）但把 gradient 改錯，考你是不是真的記住三巨頭。

記憶：1.0 / 40 / 4.0 三巨頭記牢，這類陷阱題就是送分。

§7 歷屆試題集

已扣除例題 2 題，剩餘 — 題依年份排列。建議蓋住答案做一遍。

91 年 Q14 · valve-032 · ★Severe AS 定義

下列那一項述說有關 AS 需要實施 AVR 是不正確的？

(A) 患者 AS 合併有 syncope、CHF 或 angina
(B) 無症狀嚴重 AS，AVA < 0.7 cm²
(C) AVA > 1.0 cm²，左心室功能正常
(D) AVA 0.76–1.0 cm²，合併 CAD，年齡 > 65 歲

答案：(C)

這題的真陷阱是 「AVA > 1.0 + 正常 LV ≠ severe AS」，不是「AVA 1.0 vs 0.7 哪個對」。 (B) 用 0.7 cm² 描述「無症狀嚴重 AS」其實對應 very-severe（IIa 適應症），所以是適應症 ✓。 (C) 不符合 Stage D 定義，故為錯誤敘述。

93 年 Q19 · valve-043 · ★★★Asymptomatic 適應症

下列何者不是 asymptomatic severe AS 的外科手術適應症？

(A) LV systolic dysfunction
(B) Abnormal response to exercise (hypotension)
(C) Ventricular tachycardia
(D) LV hypertrophy (≤ 10 mm by Echo)
(E) Aortic valve area < 0.6 cm²

答案：(D)

這題要求挑「最清楚不是」的選項。(D) LVH ≤ 10 mm 是正常範圍（severe LVH 的 cutoff 是 > 15 mm）— 與適應症無關。 (A)(B)(E) 都是 ACC/AHA 明列 IIa；(C) VT 不是 AS 的正式 surgical indication，但相對 (D) 「正常 LVH」更模糊；題目要選最清楚非適應症，故 (D)。注意：不要把 (C) 解讀成「VT 是適應症」 — 它不是。

94 年 Q96 · valve-064 · ★★ACC/AHA Class I

下列何者是 ACC/AHA 對 AS 的 Class I 手術適應症？ (1) 有症狀嚴重 AS (2) 中度 AS (3) 嚴重 AS 合併 CAD (4) 無症狀 AS

(A) (1)(2)(3)　(B) (1)(3)　(C) (2)(4)　(D) (4)　(E) (1)(2)(3)(4)

答案：(B)

(1) symptomatic severe = Class I ✓。 (3) 「嚴重 AS 合併 CAD」進入 Class I 的標準臨床路徑是 severe AS 合併要 CABG → 同時做 AVR + CABG（concomitant 手術）；題意指此情境，故 ✓。注意：單純「severe AS + CAD」不開 CABG 並不是 Class I 適應症 — 不要過度推廣。 (2)(4) 都不是 Class I。

94 年 Q156 · valve-079 · ★★術前評估

關於 AS 的敘述，何者為非？

(A) 典型症狀包括 effort dyspnea, angina 及 syncope
(B) 超過 40 歲患者如沒有 angina，術前可不作 coronary arteriography
(C) 無症狀病患如 AVA ≤ 1.0 cm²、peak gradient ≥ 50 mmHg 亦是手術適應症
(D) 依 ACC/AHA，AVA ≤ 1.0 cm² 屬 severe AS

答案：(B)

男性 > 40、女性停經後、有 CAD risk → 術前 angiography 一律要做（§3 臨床 tip）。 > 65 歲 AS 合併 CAD 盛行率 ~40-50%，漏診影響手術策略。

101 年 Q83 · valve-109 · ★★★病因 + 機轉 + 數字

以下何者正確？ (1) 心肌氧氣供需差距是 AS 病患 angina 主要原因 (2) 在台灣，最常見的 AS 是單純風濕性 (3) 正常 AVA > 3.0 cm²，< 1.0 為重度 (4) 不論有無症狀，AS 皆應 AVR 預防症狀

(A) (1)(2)(3)　(B) (1)(3)　(C) (2)(4)　(D) 僅 (4)　(E) 全對

答案：(B)

(1) ✓ §2 三條路徑壓縮 supply-demand
(2) ✗ 台灣現在最常見是 degenerative calcific AS（老化社會），不是 rheumatic
(3) ✓ Normal 3–4 cm²，severe < 1.0
(4) ✗ Asymptomatic 不一定要開（§3）

102 年 Q36 · valve-114 · ★★Asymptomatic 適應症

對於 asymptomatic severe AS，下列何者非為接受瓣膜置換的適應症？

(A) LVEF < 50%
(B) 為預防猝死
(C) 極端 AS（AVA < 0.6 cm²）
(D) 運動試驗低血壓
(E) 左心室肥厚 > 15 mm

答案：(B)

Asymptomatic severe AS 的 SCD ≈ 1%/yr，guideline 不把「預防猝死」當獨立適應症。其他四項都明列在 Class I/IIa（§3）。

104 年 Q36 + 105 年 Q1 · valve-150 / valve-162 · ★★同題改寫

根據 ACC/AHA 2014，AS 介入時機，何者錯誤？（兩年題目幾乎相同，併呈）

(A) Severe symptomatic AS 是 Class I 手術適應症
(B) 年紀本身並非手術禁忌
(C) AVA 與 trans-aortic velocity/pressure gradient 都是診斷指標
(D) 只要沒症狀，severe AS 不需手術，定期追蹤即可
(E) 合併其他原因接受心臟手術，moderate AS 可同時 AVR

答案：(D)（兩年皆同）

敘述太絕對。Asymptomatic severe AS 在 LVEF < 50%、very severe AS、運動誘發症狀時仍要開（§3）。 出題模式：絕對化措詞「只要…就一定」通常是錯。105 年只是改寫 104 同題。

105 年 Q5 · valve-166 · ★★★Case 題

72 歲 ♂ 因第三級心衰竭住院。Echo 顯示 severe AS、LVEF = 35%。無系統性疾病、無 CAD、自我照顧正常、有運動習慣，BSA 1.91 m²。何者正確？

(A) 依 2014 AHA/ACC，建議 AVR
(B) STS PROM 約 2.5%，屬高風險手術
(C) 建議組織瓣，因術後完全不需抗凝
(D) 組織瓣不會 thromboembolism、不會 PVE
(E) TAVR 是更好的替代方案

答案：(A)

(A) ✓ Symptomatic severe AS + LVEF 35% = Class I（§3）。EF 低不是禁忌（§2）。
(B) ✗ STS 2.5% 是 low risk（< 4%），不是「高」也不是「low-intermediate」（§5 STS tier 表）。Intermediate 是 4-8%。
(C) ✗ 「完全不需抗凝」過度。VHD 2020 對 surgical bioprosthetic AVR 的建議：aspirin 75-100 mg/day（Class IIa）；VKA 3-6 月是 Class IIb（2014 為 IIa，2020 已降級）。所以「完全不需」也錯，但描述方向對。
(D) ✗ Bioprosthesis 仍可能 thromboembolism 與 prosthetic valve endocarditis，只是風險低於 mechanical。
(E) ✗ STS 2.5% low risk + 活動功能正常 + 較年輕的 72 歲 → 偏 SAVR（§5）；TAVR 不是首選族群。

關鍵更新：(C) 的解析在 2014 跟 2020 之間有版本差異 — 2026 考試應依 2020 版（IIb），不要被舊書誤導。

2020 · 2020-valve-001 · ★★★2018 ACHD subAS / supraAS Class I

關於成人先天性狹窄性心臟血管疾病，下列何者非 2018 AHA/ACC Guideline for Adults With Congenital Heart Disease 建議之 Class I 手術適應症？

主動脈瓣下狹窄 (subaortic stenosis) 合併最大壓力梯度 (maximum pressure gradient) ≥ 50 mmHg
主動脈瓣下狹窄合併最大壓力梯度 < 50 mmHg 但有心臟衰竭之情況
主動脈瓣上狹窄 (supravalvular aortic stenosis) 且有症狀
主動脈瓣上狹窄合併有左心室收縮功能下降

(A) (1)(2)(3) 皆正確（皆 Class I）
(B) (1)(3) 皆正確（皆 Class I）
(C) (2)(4) 皆正確（皆 Class I）
(D) 僅 (4) 為非 Class I（其餘均 Class I）
(E) (1)(2)(3)(4) 皆正確（皆 Class I）

答案：(D)

逐項分析（依 2018 ACHD Guideline §4.5）：

(1) ✓ SubAS + max gradient ≥ 50 mmHg → Class I（即使 asymptomatic）— 因為 fixed obstruction 對 LV 持續加壓，且 jet 加重 AR。
(2) ✓ SubAS + gradient < 50 mmHg 但有 HF / 症狀 → Class I — 症狀比數字優先。
(3) ✓ SupraAS + 症狀 → Class I（同 valvular AS 邏輯）。
(4) ✗ SupraAS + LV 收縮功能下降，是 Class IIa 而非 Class I（與 valvular AS 的 LVEF < 50% Class I 不同 — supraAS 因病灶位置與 valvular 不同，guideline 給較弱推薦）。

結論：(1)(2)(3) 皆 Class I，僅 (4) 不是（為 IIa）→ 答案 (D)。

記憶：「subAS gradient ≥ 50 = Class I」、「supraAS + 症狀 = Class I」、「supraAS + LV dysfunction 仍只 IIa」是這題核心。

105 年 · valve-162 · ★★Asymptomatic severe AS 也可能要開

根據 ACC/AHA 2014 (現 2020 update) guidelines，主動脈瓣狹窄 (AS) 的介入時機敘述，何者有誤？

(A) Severe symptomatic AS 是 Class I 的手術適應症
(B) 年紀本身並非手術的禁忌症
(C) 對於 severe AS 的診斷，量取主動脈瓣膜開口面積 (AVA) 與 trans-aortic velocity / pressure gradient 都是可行的
(D) 只要沒有症狀，severe AS 的病人就不需要手術，但需要接受定期追蹤
(E) 因其他原因接受心臟手術，若有合併 moderate AS，則可考慮同時做 aortic valve replacement

答案：(D)

逐選項分析：

(A) ✓ Severe symptomatic AS = Class I AVR / TAVR（AHA VHD 2020 §3.2.3）。
(B) ✓ Age 本身不是禁忌；STS / EuroSCORE 評估後才決定 SAVR vs TAVR。
(C) ✓ Severe AS 診斷 = AVA ≤ 1.0 cm² OR mean gradient ≥ 40 mmHg OR Vmax ≥ 4.0 m/s — 三者擇一（伴 low-flow low-gradient 時用 dobutamine echo）。
(D) ✗ Asymptomatic severe AS 仍有多種 Class I / IIa 開刀適應症：LVEF < 50%（Class I）、運動測試出現症狀或低血壓（Class I）、very severe AS Vmax ≥ 5.0 m/s（IIa）、rapid progression（IIa）、low surgical risk（IIa, EARLY-TAVR / RECOVERY）。「沒症狀就不需要手術」太絕對。
(E) ✓ Concomitant moderate AS during other cardiac surgery 是 Class IIa（避免日後再開）。

記憶：「Asymptomatic severe AS」也可開的情境 = LVEF↓ / 運動異常 / Vmax ≥ 5 / 快速進展 / low-risk patient — 命題者愛問「沒症狀絕對不開」是錯的。

延伸：TAVR 適應症 → valve.TAVR。

2022 成大心外 · 2022-cad-054 · ★★★SAVR vs TAVR 風險分層

依照美國心臟學會指引，關於退化性重度主動脈狹窄的治療選擇，下列何者錯誤？

(A) 嚴重主動脈鈣化 (porcelain aorta) 而不適合傳統手術者 (prohibitive surgical risk) 應優先考慮經導管瓣膜置換 (TAVR, Class I)
(B) STS Score 預期手術 30 天死亡率 > 8% 者為高風險族群，SAVR 與 TAVR 皆為 Class I 適應症
(C) STS Score 預期手術 30 天死亡率 4-8% 者為中度風險族群，應優先考慮 SAVR (Class I)，不應考慮 TAVR (Class III)
(D) STS Score 預期手術 30 天死亡率 < 4% 者為低風險族群，應優先考慮 SAVR (Class I)，目前指引尚未建議 TAVR 於低風險病患
(E) 以上皆錯誤

答案：(C)

逐選項分析（依 AHA VHD 2020 §3.2.4）：

(A) ✓ Porcelain aorta / prohibitive surgical risk → TAVR Class I（PARTNER 1B）。
(B) ✓ High-risk (STS > 8%)：SAVR 與 TAVR 皆 Class I，且 TAVR 已優於 SAVR（PARTNER 1A）。
(C) ✗ Intermediate risk (STS 4-8%)：SAVR 與 TAVR 皆 Class I（PARTNER 2、SURTAVI 顯示 non-inferiority），不是 TAVR Class III。命題者敘述違反 2020 update。
(D) 此選項在「2014 / 2017 update」時代正確（低風險 TAVR 尚為 Class IIa / IIb）；但 2020 AHA VHD update 後，低風險 (STS < 4%) 且 ≥ 65 歲的 TAVR 已升至 Class I（PARTNER 3、Evolut Low Risk）— 嚴格說 (D) 也已不符合最新指引。但題目時序設定為 2014 guideline 邏輯時 (D) 算可接受敘述；命題者選最明顯錯的 (C)。
(E) ✗ 並非全部錯。

關鍵：Intermediate risk 的 TAVR 從未是 Class III — 它從 2014 起就至少 IIa，2017 起 Class I（與 SAVR 同等）。命題者錯把 intermediate 寫成 Class III 是絕對錯誤。

記憶：2020 update 後 — High / Intermediate / Low 三段，age ≥ 65 都可考慮 TAVR Class I，< 65 仍偏 SAVR。

§8 口試自我驗證

用考官口吻自問，蓋住答題重點先講出口，再展開對照。口試考的不是「認得答案」，是「能不能有條理講出來、扛得住追問」。

考官 Q1. 請定義 severe AS。你會用哪些參數，cutoff 各是多少？

答題重點（要能說出口）：

三巨頭 Vmax ≥ 4 m/s、mean ΔP ≥ 40 mmHg、AVA ≤ 1.0 cm²（口訣 4.0 / 40 / 1.0）。
體型修正用 AVAi ≤ 0.6 cm²/m²；對應 ACC/AHA VHD 2020 Stage D（有症狀）/ Stage C（無症狀）。
Very-severe 是 Vmax ≥ 5 m/s 或 mean ΔP ≥ 60 mmHg — 講到這個是加分。

⚠ 地雷：把 40 mmHg 講成 peak gradient（它是 mean）；或把 mean cutoff 講成 30。peak↔mean ≈ 0.6× 是經驗值，不是 Bernoulli。

考官 Q2. Severe AS 可能以哪三大症狀表現？三者的手術急迫性一樣嗎？

答題重點：

Angina、Syncope、Heart failure 三聯症 —— 任一出現即 symptomatic severe AS = Class I AVR。
急迫性不一樣，看 Ross-Braunwald 中位生存：HF（~2 年）> Syncope（~3 年）> Angina（~5 年），HF 最急。
一句機轉：固定 SV 撐不住血管擴張 → syncope；LVH 耗氧 + 灌流↓ → angina；代償耗竭 → HF。

⚠ 地雷：答「三者一樣急」；或漏講「三者都已是手術適應症」只挑一個。

考官 Q3. 請列出 ACC/AHA VHD 2020 對 AS 的 Class I 手術適應症。

答題重點（三條 Class I）：

① Symptomatic severe AS（Stage D）。
② Asymptomatic severe AS + LVEF < 50%（Stage C2）。
③ Severe AS 且正接受其他心臟手術（如 CABG）。

＋加分：補一句「2020 update 後，low-risk 無症狀病人可用 exercise test（誘發症狀 / 血壓不升）篩出 IIa 開刀對象」。

⚠ 地雷：說「EF 低是手術禁忌」。低 EF 多為 afterload mismatch，AVR 後可回升（需 contractile reserve）—— 是進手術房的理由。

考官 Q4. 一個 mean gradient 只有 30 mmHg、但 AVA 0.8 cm²、LVEF 35% 的病人，你怎麼判斷他是不是 true severe AS？

答題重點：

這是 low-flow low-gradient (LF-LG) AS（classical，EF 低）—— 低流量壓不出 gradient，不能因 gradient 沒到 40 就排除 severe。
做 dobutamine stress echo 區辨：True severe = 流量上來後 AVA 仍 ≤ 1.0、gradient 升高；Pseudo-severe = AVA 開到 > 1.0 cm²。
同時評估 contractile reserve（SV 增加 ≥ 20%）—— 無 reserve 者手術風險高、預後差。

⚠ 地雷：直接說「gradient 沒到 40 就不是 severe」。低 EF 的 severe AS 正是靠這步別漏。

考官 Q5. 78 歲 severe AS、STS PROM 3%，你建議 TAVR 還是 SAVR？依據是什麼？

答題重點：

STS 3% = low risk（< 4%）；年齡 ≥ 65。
ACC/AHA VHD 2020 update：age ≥ 65 + low risk 的 TAVR 已升至 Class I（證據 PARTNER 3、Evolut Low Risk）—— 故此例 TAVR 合理且為 Class I 選項。
< 65 歲仍偏 SAVR；最終由 Heart Team 綜合解剖（瓣環大小、冠脈高度、access）、bicuspid、預期壽命決定。

⚠ 地雷：停留在「TAVR 只給 high-risk」的 2014 舊觀念。STS 分層 <4% low / 4–8% intermediate / >8% high / >15% prohibitive 要能背。

§9 跨章節延伸

相關概念	連結	關係
AS 病因（calcific / rheumatic / bicuspid）	`valve.AS.etiology`	101 年 Q83 「台灣最常見」考點來源
AS 病理生理（自然病史 / Triad 機轉）	`valve.AS.pathophysiology`	§2 機轉延伸；含 LF-LG 詳細
Prosthetic valve choice（bio vs mechanical）	`valve.prosthetic.valve_selection`	105 年 Q5 (C)(D) 來源
TAVR 適應症 / 併發症	`valve.TAVR`	§5 風險分層 + 105 年 Q5 (E) 來源
AVR Patient-Prosthesis Mismatch (PPM)	`valve.AVR.PPM`	BSA 1.91 m² case 的進階考點
瓣膜術後抗凝（mechanical / bio / TAVR）	`valve.anticoagulation.mechanical`	105 年 Q5 (C) 進階；2014 vs 2020 版本差異

教科書出處

Kirklin 4e Ch12 Aortic Valve Disease, p548 起；p580–590 Indications for Operation； p580 “Special Situations and Controversies — Low-flow Low-gradient AS”
ACC/AHA VHD 2020 Otto et al., Circulation 2021;143（Section 7.3 AS, ≈ e103-e115）； Table 9 Stages of AS；Figure 4 Treatment Algorithm
ESC/EACTS VHD 2021 補充（sex-specific AVAi cutoff）
Cohn 5e Ch28 AS, p685–700

本頁由 valve.AS.surgery_indication concept (— 題) + ACC/AHA VHD 2020 + Kirklin Ch12 萃取手刻而成。已套 2026-04-25 Opus review 修正（4 事實錯誤 + 5 結構問題）。