DAPT — Indications & CABG Timing

章節導讀

DAPT (aspirin + P2Y12 inhibitor) 在 ACS / 支架後是 mortality benefit 的標準。考點：(1) ACS 用 DAPT 降死亡率（CURE / TRITON / PLATO trials）；(2) 支架後 DAPT 持續期：BMS ≥ 1 個月、DES ≥ 12 個月（高出血風險 BMS 可縮至 ~2 週、DES 在新一代 DES + DAPT-DES study 已可縮至 6 個月或更短）；(3) 術前 DAPT 持續會增加 CABG 出血 — 不能說「不增加」，故 clopidogrel 停 5-7 天、ticagrelor 停 3-5 天、prasugrel 停 7 天。

核心心法：DAPT 在支架病人是命脈，但 CABG 前確實會增加出血。Clopidogrel/Prasugrel 停 5-7 天；Ticagrelor 停 3-5 天；Aspirin 多不停。

§1 DAPT 在 ACS / Stent 的角色

NSTE-ACS / STEMI：DAPT 12 個月（aspirin lifelong + P2Y12 12 mo） — 降低死亡 + 再 MI + stroke（CURE 2001、PLATO 2009）
BMS：至少 1 個月 DAPT；高出血風險可縮至 ~2 週
DES：至少 12 個月 DAPT；近年 DAPT score / 高出血風險可考慮 6 個月
Stable IHD + 支架：DAPT > 12 個月在 DAPT trial 顯示降 stent thrombosis + MI，但增加出血
HBR (high bleeding risk) BMS：1-2 週 DAPT 可考慮（LEADERS-FREE 等試驗）

§2 CABG 前停藥時程（2021 ACC/AHA/SCAI 指引）

藥物	停藥時間	機制 / 半衰期
Aspirin	多不停（持續用降 vein graft thrombosis）	不可逆抑 COX-1；通常無需停
Clopidogrel	5-7 天	不可逆抑 P2Y12；prodrug + 慢代謝
Prasugrel	7 天	不可逆，活性代謝物較強
Ticagrelor	3-5 天	可逆抑 P2Y12；代謝快
Cangrelor（IV）	1 hr	可逆 IV，極短半衰期
GPIIb/IIIa（abciximab）	12-24 hr	不可逆 GPIIb/IIIa

ACS 病人需 urgent CABG

若 ACS + 已用 DAPT 又需 urgent CABG（如 left main、severe MV regurg post-MI），可選擇：(1) 延緩 24-48 hr 等 P2Y12 影響部分消退；(2) 用 platelet transfusion 鬆綁；(3) 用 platelet function test (VerifyNow) 檢測決定 timing。絕不能說「DAPT 不增加 CABG 出血」。

⚠ 陷阱：「DAPT 不增加 CABG 出血」是錯

DAPT 確實增加 CABG 圍手術期出血、輸血量、reoperation 比率。CURE trial 後續 sub-analysis 已證實 — 故指引明確要求 P2Y12 停 5-7 天。

★ 必背：CABG 前停藥

Clopidogrel 5-7 天 / Prasugrel 7 天 / Ticagrelor 3-5 天 / Aspirin 不停。

§3 例題剖析

【例題】 民國 105 年聯合甄試 Q77 · valve-180 · 難度 ★★ CABG 出血陷阱

基於 ACC/AHA guidelines 關於使用雙重抗血小板藥物，下列描述何者不正確？

(A) 使用 DAPT 在急性冠心病可降低死亡率
(B) 手術前持續使用 DAPT 不會增加 CABG 手術出血的風險
(C) 置放裸金屬支架建議使用至少 1 個月 DAPT
(D) 置放塗藥金屬支架建議使用至少 12 個月 DAPT
(E) 高出血風險病患置放裸金屬支架建議至少兩個星期 DAPT

答案：(B)

(A) ✓ ACS DAPT 降死亡（CURE / PLATO）
(B) ✗ DAPT 確實增加 CABG 出血，故需停藥 5-7 天
(C) ✓ BMS 至少 1 個月
(D) ✓ DES 至少 12 個月
(E) ✓ HBR BMS ~2 週

延伸：「Triple therapy」（warfarin + DAPT）出血風險極高，2018 EHJ 指南趨勢為「DOAC + 1 種 antiplatelet」（多用 clopidogrel）— PIONEER AF-PCI、AUGUSTUS 試驗皆支持。

§4 口試自我驗證

用考官口吻自問，蓋住答題重點先講出口，再展開對照。口試考的不是「認得答案」，是「能不能有條理講出來、扛得住追問」。

考官 Q1. 支架放完後 DAPT 要用多久？BMS 跟 DES 一樣嗎？

答題重點（要能說出口）：

BMS：至少 1 個月 DAPT（高出血風險可縮至 ~2 週）。
DES：至少 12 個月 DAPT（高出血風險 / DAPT score 可考慮 6 個月）。
NSTE-ACS / STEMI：aspirin lifelong + P2Y12 12 個月，降死亡 + 再 MI + stroke（CURE、PLATO）。

⚠ 地雷：把 BMS / DES 的最短期程搞反（BMS 1 個月、DES 12 個月）。

考官 Q2. 病人正在吃 DAPT，要排 CABG，各個 P2Y12 inhibitor 你會停多久？aspirin 呢？

答題重點：

Clopidogrel 停 5–7 天（不可逆、prodrug 慢代謝）。
Prasugrel 停 7 天（不可逆、活性代謝物較強）。
Ticagrelor 停 3–5 天（可逆、代謝快）。
Aspirin 多不停（持續用降 vein graft thrombosis）。

⚠ 地雷：把 ticagrelor（3–5 天）跟 clopidogrel（5–7 天）的停藥時間混淆；或誤以為 aspirin 也要停。

考官 Q3. 持續用 DAPT 到開刀，會不會增加 CABG 出血？如果是 ACS 又需要 urgent CABG 怎麼辦？

答題重點：

DAPT 確實會增加 CABG 圍手術期出血、輸血量、reoperation 比率（CURE sub-analysis 已證實）—所以指引要求 P2Y12 停 5–7 天。
ACS + 需 urgent CABG：① 延緩 24–48 hr 等 P2Y12 影響部分消退；② platelet transfusion 鬆綁；③ platelet function test（VerifyNow）決定 timing。

⚠ 地雷：說「DAPT 不會增加 CABG 出血」（105 年 Q77 (B) 的錯誤敘述）—它確實增加，這是高頻送分陷阱。

§5 跨章節延伸

相關概念	連結	關係
Antiplatelet 全圖	`cad.pharmacology.antiplatelet`	Aspirin / P2Y12 / GPIIb-IIIa
CABG 圍手術期用藥	`cad.cabg.medication_periop`	Statin、β-blocker 不停
術前藥物管理	`cpb.preoperative.medication_management`	大蒜、銀杏停

教科書出處

2021 ACC/AHA/SCAI Coronary Revascularization Guideline — DAPT timing for CABG
2016 ACC/AHA DAPT Guideline Update
CURE / TRITON / PLATO trials

本頁由 valve.DAPT.antiplatelet concept (— 題) 萃取手刻。

DAPT — 適應症、CABG 停藥時程