二尖瓣置換術併發症 — LV 破裂、De-airing、LCx 損傷

章節導讀

MVR（mitral valve replacement）的圍術期併發症在筆試的考點集中在三大致命主題 — 都是「下了刀 / 體外循環脫機之後突然崩盤」的災難場景： (1) 左心室破裂（LV rupture） — 罕見但死亡率高，分為 Type I/II/III 三型，預防勝於治療； (2) De-airing 不完全造成的 air embolism — coronary air embolism → ST elevation、cerebral embolism → stroke； (3) LCx（left circumflex）冠狀動脈損傷 — annuloplasty 或 MVR 縫線過深，造成 lateral / posterior wall ischemia。 此外還有 paravalvular leak、prosthetic valve thrombosis、PVE、hemolysis 等晚期併發症，但筆試考較淺，本節重點放在前三大。

本節要建立三件事：(1) LV rupture 的位置學 — 為什麼最常見是 posterior wall 中間段（Type II），而不是 AV groove（Type I）； (2) 預防 LV rupture 的核心是 posterior leaflet + chordal preservation（保留 subvalvular apparatus 的 valvular-ventricular interaction）； (3) De-airing 的四步驟 SOP：aortic root vent + pulmonary vein 壓迫 + LA vent + TEE 監測 — 缺一不可（94 年 + 95 年連續兩年同題）。

§1 LV Rupture — 三型分類與真正的好發位置

LV rupture 是 MVR 最致命的併發症 — 罕見（多數系列報告 sub-percentage 等級的發生率）但死亡率極高（典型半數以上）。 Treasure（與後續 Miller 等人）將 MVR 後 LV rupture 依位置分為三型：

關鍵點：107 年 Q91（valve-216）的 (1) 把「最常見位置在 AV annulus，比後壁中央常」當錯誤敘述 — 其實正解是反過來，posterior wall 中央（Type II）最常見。 這是 MVR 病理的經典考點，也是 91 年 Q1（valve-027）「防止 posterior LV rupture 最好方法是多保留 posterior leaflet 與 chordae」的解剖根源。

§2 預防 LV Rupture — Chordal-Sparing 的兩個獨立 benefit

Chordal-sparing MVR（保留 subvalvular apparatus）有兩個獨立的 benefit，常被一起講但邏輯不同：

Benefit 1：機械性 — 防止 posterior wall rupture

切除 posterior leaflet + 對應 chordae 後，LV posterior wall 在 systole 時失去 chordae「拉著」的 mechanical anchor， hemodynamic stress 集中於 papillary muscle base 附近（Type II rupture 的好發位置），加上若 LV 本身較小（小 LV cavity + 厚壁，例如 elderly female with chronic MS / pressure overload）— 這個應力集中更嚴重。 保留 posterior leaflet（甚至全部 anterior + posterior 都保留的「total chordal-sparing」）可以維持 LV 後壁的 anchor，顯著降低 rupture 風險。 91 年 Q1（valve-027）的 (A) 「多保留 posterior leaflet 與 chordae」就是這個預防原則。

Benefit 2：生理性 — Valvular-ventricular interaction（Miller）

Miller 與 colleagues 的經典實驗（Kirklin Ch11 line 2434-2438）證明：切除 chordae 會顯著惡化 LV 收縮功能。 實驗在動物模型分離切斷 chordae 前後比較：end-systolic pressure-volume（Ees）與 end-systolic stress-volume（Ms）relationships 分別下降 46% 與 36%（P = .001 與 .0001）— 數字直接出自 Kirklin 原文。 Miller 把 chordae 對 LV 收縮的支撐作用稱為「valvular-ventricular interaction」。 Yun 等人後續實驗加上臨床 data（David, Hennein, Miki, Goor 等人系列）一致證實：chordal-sparing MVR 改善 hospital survival 與 global LV function。

所以「為什麼要保留 chordae」這題有兩個答案，都對：(a) 機械上防止 rupture、(b) 生理上維持 LV systolic function。 臨床上 chordal-sparing 已成標準技術（Kirklin 把 sparing of tensor apparatus 列為 MVR mortality 改善的主因之一，line 2363-2367）。

其他預防 LV rupture 的原則

• 不要選過大的 prosthesis — Oversize prosthesis 會把 annulus 撐開、AV groove 拉緊 → Type I rupture 風險（91 年 Q1 (D) 為錯）。選 size 應依 annulus 量測，不是越大越好。
• 避免高 profile valve — 老式 caged-ball / high-profile valve 在 LV cavity 占空間多、可能撞 posterior wall（91 年 Q1 (B) 為錯）。現代 low-profile 機械瓣與 bioprosthesis 此風險低。
• 處理嚴重 MAC（mitral annular calcification）要謹慎 — 過度 debridement 會撕 AV groove 進而 Type I rupture。Calcific MS 的 MVR 因此特別有挑戰（VHD 2020 §6.3 line 706-715）。
• 透過 LA approach（superior approach）vs 傳統 left atriotomy — 入路選擇本身對 rupture 影響不大，主要看 surgeon 偏好與顯露需求；91 年 Q1 (C) 的 「superior approach」並非預防 rupture 的關鍵。

§3 LV Rupture 發生了 — 處理原則與兩個陷阱

LV rupture 的呈現有兩種時間點：

1. Intraoperative rupture（CPB 脫機後） — 立即大量出血、hemodynamic collapse；surgeon 在 sternal incision 內看到血從 LV 後方湧出。
2. Delayed rupture（術後數小時至數日） — ICU 內突發性 hemodynamic collapse、cardiac tamponade、CXR 縱膈擴大。

處理原則 — 三個非妥協原則

1. 立即重新上 CPB — 絕對不能在跳動心臟上嘗試直接縫補，因為翻起 LV 會把破裂處撕得更大、心室肌脆弱。 要 reheparinize（若已 protamine 反轉）→ 重 cannulate → CPB on → 心臟 arrest（cardioplegia）→ 在不跳動心臟上縫補。 107 年 Q91（valve-216）的 (3) 把「立即翻起 LV 用 3-0 prolene 縫，絕大多數可成功」當正確，這是錯的 — 翻起跳動 LV 縫補幾乎注定撕裂更大，多數病人因此死亡。
2. 修補方式：依 type 與大小，可選 epicardial patch（pericardium、Teflon、bovine pericardium）、direct suture with felt pledget reinforcement。 若 prosthesis 已植入，可能需要重新拆掉 prosthesis 從 LV 內側修補後再裝回去。
3. 修補後的死亡率仍高 — 多數系列報告 hospital mortality 偏高（典型半數以上）。預防遠勝於治療。 2019 成大 Q5（2019-valve-020）的 (1) 「多數可在積極治療後存活」是錯的 — 即使積極處理，死亡率仍很高。

AV groove hematoma — 「don't touch」原則與其界線

MVR 後 left AV groove 出現 small / moderate hematoma 其實很常見 — Kirklin 5e 指出約 10–30% 的 MVR 病人術後立即可見。處置的分水嶺是「穩定 vs 活動性」：

• 穩定、不擴大、無活動性出血、血流動力學穩定 → 「don't touch」：留著不動、也不要去 explore。 Kirklin 5e 原文：「it should be left untreated and uninspected, with nothing further done」。 理由：要 explore 就得重上 CPB、移開瓣膜、暴露 annulus，反而可能把 contained hematoma（本身有 tamponade 止血效果）撕成 catastrophic free rupture。 此類 hematoma「rarely results in LV rupture」，偶爾日後形成 false aneurysm。
• 正在擴大 / 有活動性出血 / 血流動力學不穩 → 積極處理：這已經是（即將）Type I rupture。 重 cannulate CPB → cardioplegia arrest → 從 LA / LV 內側以 pericardium onlay patch + felt-pledgeted sutures 修補、必要時重新縫補 annulus 段或拆掉 prosthesis 重做，並檢視 circumflex 是否被縫線壓到。

換句話說，「don't touch」不是「不理會」 — 你仍要密切監測 hematoma 是否擴大；但對一個穩定、不擴大的 hematoma，主動去翻動 / 縫補才是錯誤。

性別與危險因子

古典文獻觀察到 女性 LV rupture 風險高於男性（與 small LV cavity、mitral annulus 解剖有關，且女性 rheumatic MS 病人多）— 2019 成大 Q5 的 (2) 「男性發生率高於女性」是錯的，正好相反。 其他危險因子：年長、small LV、嚴重 MAC、calcific MS、redo MVR、對 chordae 完全切除。

§4 De-airing — 預防 air embolism 的四步驟 SOP

左側心臟手術（MVR、MV repair、AVR、aortic root surgery）開放左心腔後，空氣會進入 LA 與 LV， 若沒有完整 de-airing 就脫 CPB → 收縮把空氣打出去 → coronary air embolism（多進右冠脈，因為 RCA 開口位置 anterior，平躺時最高）→ ST elevation in inferior leads + RV dysfunction； 或 cerebral air embolism → stroke。94 年 Q42（valve-061）與 95 年 Q92（valve-094）連續兩年同題，把這個 SOP 列為 4 個步驟全做才對：

四步驟全做才正確 — 94 年 Q42 與 95 年 Q92 都選 (E) 全部正確。 漏掉任一步都可能讓殘餘空氣在脫 CPB 時被打出去 → coronary air embolism（最常見）或 stroke（較少但更嚴重）。

為什麼四步驟一起講而不是「TEE 看不到就 OK」？

TEE 是監測工具，不是排空工具。如果只靠 TEE 而不主動 vent + pulmonary vein 壓迫，TEE 會看到一直有微氣泡冒出來而 surgeon 沒辦法處理。 四步驟之間是「主動排出 + 監測終點」的組合 — 缺主動步驟就排不乾淨；缺監測就不知道何時可以脫 CPB。

§5 LCx Injury — Annuloplasty / MVR 的「lateral wall akinesis」災難

Left circumflex（LCx）coronary artery 沿著 left AV groove 走，距離 mitral annulus 的 posterolateral 段非常近（毫米等級），且因 coronary dominance 而異 — left-dominant 系統可能 < 3 mm，right-dominant 通常 ~ 5 mm 左右。 Annuloplasty 縫線（特別是 P3 / posterior commissure 區）若太深、或過大壓力環縮，可能直接縫到 LCx 或壓扁它。 這是 107 年 Q90（valve-215）case 題的核心。

臨床三聯

MV 手術後 LCx injury 典型表現是三件事一起出現：

1. 無法脫 CPB / 脫 CPB 後 hemodynamic 惡化
2. ST elevation in lateral leads（V5, V6, I, aVL）+ frequent VT
3. TEE 顯示 lateral / posterior wall akinesis（LCx 供應區域）

若病人術前 coronary angiography 沒有 LCx 病變 → 新發現的 lateral wall akinesis 強烈指向 LCx injury。

鑑別診斷 — Coronary embolism 或 LCx injury？

MV 手術後 lateral wall akinesis 有兩條鑑別：

• Coronary air / particulate embolism — De-airing 不完全或 annulus calcification 碎屑 / suture material 進入 coronary。可能多支冠脈受影響，inferior 與 lateral 都可能。Air embolism 通常 minutes 內快速恢復；particulate 較慢。
• LCx injury（kinking / suture entrapment / compression） — Annuloplasty 縫線或 ring 壓迫 LCx。不會自行恢復，多數需要立即 CABG 到 LCx 或拿掉縫線重做。

107 年 Q90（valve-215）的 (1) 「成因可能是 coronary emboli」與 (3) 「若無改善應考慮 coronary injury」都正確 — 兩個鑑別並列。 (4) 「Iatrogenic coronary injury 不可能用 PCI 解決」是錯的 — 若解剖適合（如 ring 沒完全壓死 LCx 主幹，仍可 cannulate），緊急 PCI 可作為 alternative 或 bridge，特別是當開回去重縫風險過高時。

處理

1. 確認診斷：TEE + ECG + 直接探視 LCx
2. 若 ring 過小或縫線太深 → 拆掉部分縫線、重新環縮（用較大 ring）
3. 若無法重做 → concomitant CABG 到 LCx（取 SVG 或 LIMA → marginal branch / LCx distal）
4. 解剖適合者 → 緊急 PCI（多半當無法重 sternotomy 或 CABG 不可行時）

107 年 Q91（valve-216）的 (4)「若 LCx injury 應同時做 CABG」正確 — 是這題唯一對的選項。

§6 其他常見併發症（簡要）

MVR 還有一系列非急性的長期併發症，筆試考較少但仍要知道概念。詳細請見 valve.prosthetic.complications：

§7 例題剖析

挑兩道代表題逐句拆解 — 都是 LV rupture 為主題的 case 題與整合題。

§8 歷屆試題集

已扣除例題 2 題，剩餘 — 題依年份排列。建議蓋住答案做一遍。

§9 口試自我驗證

用考官口吻自問，蓋住答題重點先講出口，再展開對照。口試考的不是「認得答案」，是「能不能有條理講出來、扛得住追問」。

§10 跨章節延伸

教科書出處

• Kirklin 4e / 5e Ch11（MV disease with or without TV disease）— Sparing of tensor apparatus（chordal-sparing rationale）；MVR mortality reduction 與 chordal preservation 的關連； §"Left ventricular rupture complicating mitral valve replacement"：穩定、不擴大的 AV groove hematoma「left untreated and uninspected」（don't-touch policy，§3 與例題出處）； 5e 新增：transcatheter PVL closure（plug / occluder）已成 first option in selected centers（Kirklin 5e Ch 11 §"Periprosthetic Leakage"）
• Cohn 5e Ch31 MVR — LV rupture classification（Treasure / Miller）, prevention, repair
• Doty 2012 Ch on MVR — operative technique illustrations（chordal-sparing approach）
• ACC/AHA VHD 2020 Otto et al., Circulation 2021;143:e72-e227. §6.3 Calcific MS（高 MAC + LV rupture 風險）
• Treasure RL et al. Ann Thorac Surg 1974 — LV rupture classification（type I/II/III）
• Miller DC et al. Ann Thorac Surg & J Thorac Cardiovasc Surg 1980-90s — valvular-ventricular interaction series