感染性心內膜炎 — Modified Duke 診斷準則

章節導讀

感染性心內膜炎（infective endocarditis, IE）的臨床表現多變、培養可能陰性、影像可能模稜兩可，因此需要一套把臨床、微生物、影像三類證據加權整合的診斷框架。 Durack 在 1994 年提出 Duke criteria，2000 年 Li 等人修訂為 Modified Duke Criteria，目前仍是 Kirklin 5e 列為 IE 診斷的標準（病理學發現如組織學證實的 vegetation 仍是 gold standard，但臨床上多數靠 modified Duke）。心外考試重視 IE 是因為它直接連到「何時要開刀」— 而開刀的前提是先把診斷站穩。

本節學三件事：(1) major / minor criteria 各有哪幾項，怎麼記不混； (2) definite / possible / rejected 三層的組合公式（2 major、1 major + 3 minor、5 minor 等）； (3) TEE vs TTE 的時機、培養陰性 IE 的陷阱，以及這套準則「敏感度 >80%」的意義與限制。

核心心法：Definite 的三條路 —— 2 major · 1 major + 3 minor · 5 minor。 Major 只有兩類（血培養 + 心內膜侵犯證據）；其餘臨床線索全是 minor。記住「2 / 1+3 / 5」這組數字，整章診斷題就穩了。

§1 兩大類 Major criteria — 血培養 + 心內膜侵犯

Modified Duke 的 major criteria 只有兩大類，把它們當「重量級證據」記：一類來自微生物（血培養），一類來自解剖（心內膜被侵犯的直接證據）。其餘所有蛛絲馬跡（發燒、栓塞、免疫現象）都退居 minor。

Major 1 — 血培養陽性（符合 IE 的型態）

不是「血培養陽性」就算 major，要符合下列任一型態，才代表這個菌真的是 IE 致病菌而非污染：

典型 IE 菌種，兩套獨立血培養都長 —— viridans streptococci、Streptococcus bovis、HACEK group、 Staphylococcus aureus，或在無原發病灶下的社區型 enterococci。
持續性菌血症 —— 相隔 > 12 小時抽的兩套血培養都陽性；或三套全陽（或四套多數陽性），且第一套與最後一套至少間隔 1 小時。「持續」這個概念是 IE 的特徵：菌一直從 vegetation 釋放到血流。
單一陽性的 Coxiella burnetii（Q 熱）或抗 phase I IgG 抗體效價 > 1:800。

Major 2 — 心內膜侵犯的證據

心臟超音波（TEE 對 prosthetic valve、臨床已達「possible IE」、或合併 paravalvular abscess 的複雜 IE 為首選；其餘病人 TTE 先做）顯示下列任一：

振盪性心內團塊（oscillating mass） —— 位於瓣膜或支持結構、逆流噴流路徑上、或植入物上，且無其他解剖學解釋。這就是 vegetation。
膿瘍（abscess） —— 通常代表侵犯性 IE（§4 會談到它與傳導阻斷、手術的關係）。
人工瓣膜新出現的部分裂開（new partial dehiscence）。

此外，新出現的瓣膜逆流本身也列為 major（注意：「既有雜音變大或改變」不夠格，必須是新的逆流）。

★ 必背重點 — Major 只有兩類

(1) 血培養陽性（典型菌兩套 / 持續菌血症 / Coxiella）· (2) 心內膜侵犯（vegetation / abscess / 人工瓣裂開 / 新逆流）。
把「新逆流」記成 major，「既有雜音改變」只是背景描述（不算 criterion）—— 這是最容易被混淆的細節。

§2 五項 Minor criteria — 「P-F-V-I-M」口訣

Minor criteria 是把較弱、較不專一的線索集合起來。Modified Duke 共五項，可用首字母記憶： Predisposition、Fever、Vascular、Immunologic、Microbiologic（P-F-V-I-M）。

Minor	內容	記憶點
P 易感性	predisposing heart condition 或 injection drug use（PWID）	原有瓣膜病/人工瓣/毒癮注射
F 發燒	體溫 > 38°C	IE 最常見表現就是發燒
V 血管現象	主要動脈栓塞、敗血性肺梗塞、mycotic aneurysm、顱內出血、結膜出血、Janeway lesions	「栓塞 / 出血」歸血管
I 免疫現象	glomerulonephritis、Osler nodes、Roth spots、rheumatoid factor	「腎炎 / 痛的結節」歸免疫
M 微生物	血培養陽性但不符合 major（排除單一 coagulase-negative staph 與不致 IE 的菌），或血清學證據	「次級」的培養證據

⚠ 易錯 — Janeway vs Osler，誰是血管誰是免疫？

Janeway lesions（手掌腳掌無痛紅斑）= 血管現象（栓塞性）→ minor 的 V。
Osler nodes（指尖會痛的結節）= 免疫現象 → minor 的 I。記法：「Osler = Ouch（痛）= 免疫」。
修訂版已刪除「echocardiographic minor criterion」：超音波只能算 major（看到 vegetation/abscess），不再有「超音波 minor」這一項。

§3 三層診斷 — Definite / Possible / Rejected 的組合公式

把 major / minor 算清楚後，依下列組合分成三層。這是整章最核心的考點 —— 數字一定要記準。

Definite IE（確診）

分兩條路：病理路與臨床路。

病理準則（任一即確診）：(1) 培養或組織學在 vegetation、栓出的 vegetation、或心內膿瘍檢體中證實病原； (2) 組織學證實 vegetation 或心內膿瘍為 active endocarditis。病理是 gold standard。
臨床準則（三選一）：
1. 2 major；或
2. 1 major + 3 minor；或
3. 5 minor。

Possible IE（可能）

1 major + 1 minor；或
3 minor。

Rejected（排除）

有明確的替代診斷可解釋這些表現；或
抗生素治療 ≤ 4 天內 IE 症候群即消解；或
抗生素治療 ≤ 4 天後手術或解剖無 IE 的病理證據；或
不符合上述 possible 的標準。

★ 數字記憶法 — Definite 三條路

2 / 1+3 / 5 —— 2 major、1 major + 3 minor、5 minor。
Possible 降一階：1+1 / 3（1 major + 1 minor，或 3 minor）。
口訣：major 一個抵三個 minor —— 從 5 minor 換掉 1 major 就少 3 個 minor（5 → 1+? 其實是把「需求」整組降），背組合最穩。

版本演進 / 細微差別 — Modified Duke 之後還有更新

Kirklin 5e 採用的是 2000 年 Li 等人的 Modified Duke Criteria（Clin Infect Dis 2000;30:633-638）。臨床上後續還有 ESC 2015/2023 與 2023 Duke-ISCVID 的更新，把 PET-CT、cardiac CT、新的影像 major 與更多易感族群納入，提高了 prosthetic valve / 培養陰性 IE 的敏感度。 本頁依 Kirklin 5e 所列為準；若考題明確標 ESC 年份或 Duke-ISCVID，再依該版回答。此段為臨床慣例的延伸提醒，非 Kirklin 5e 原文逐字（G11）。

§4 臨床應用 — 血培養、TEE 時機、與侵犯性 IE 的警訊

準則要正確套用，操作細節不能漏。最常見表現是發燒（菌血症高峰後約 2 小時出現），高危病人若不明原因發燒 > 48 小時，應抽兩套以上血培養 —— 且務必在給抗生素前抽（給藥後培養假陰性，整個 major 1 就垮了）。心雜音見於約 85%–95% 的 IE 病人，但右側 IE（如毒癮者三尖瓣 IE）常一開始就沒有雜音。

影像策略：一般病人 TTE 先做；但 prosthetic valve、臨床已達 possible IE、或懷疑 paravalvular abscess 的複雜 IE，要直接上 TEE（敏感度、專一度都優於 TTE）。

📋 臨床實務 tip — 哪些是「侵犯性 IE」的不祥警訊？

症狀快速惡化、心包炎、新出現的傳導異常或房室阻斷，都是侵犯性疾病與瓣周腔洞病灶（abscess/pseudoaneurysm）的徵兆。為什麼新房室阻斷重要？因為主動脈瓣 IE 的感染常沿 noncoronary/left commissure 下方侵犯，逼近膜性中膈與 His bundle —— 一旦傳導被破壞，代表膿瘍已逼近傳導系統，是急需手術的訊號。 IE 的心衰常源於急性主動脈或二尖瓣逆流（急性 AR 耐受性極差，可致肺水腫/心因性休克），而三尖瓣逆流通常耐受良好。

§5 速記自測

以下 4 題為自編主動回想題（非歷屆考古題；本主題目前無考古題）。蓋住答案先自答，再展開核對。

【自測 1】 自編 · 主動回想

寫出 Modified Duke「definite IE」的三條臨床路徑（用 major / minor 組合表示）。

答案 / 要點：

2 major；或
1 major + 3 minor；或
5 minor。
另有病理路徑（vegetation/膿瘍檢體培養或組織學證實）—— 是 gold standard。

【自測 2】 自編 · 主動回想

Janeway lesions 與 Osler nodes 分別屬於哪一項 minor criterion？兩者最快速的鑑別點是什麼？

答案 / 要點：

Janeway lesions → 血管現象（Vascular），手掌腳掌無痛紅斑（栓塞性）。
Osler nodes → 免疫現象（Immunologic），指尖會痛的結節。
鑑別點：痛 = Osler（免疫）、不痛 = Janeway（血管）。

【自測 3】 自編 · 主動回想

列出 Modified Duke 的兩大類 major criteria，並說明「人工瓣膜病人懷疑 IE」時影像首選為何。

答案 / 要點：

Major 1：血培養陽性符合 IE 型態（典型菌兩套 / 持續菌血症 / 單一 Coxiella burnetii 或 anti-phase I IgG > 1:800）。
Major 2：心內膜侵犯（oscillating vegetation / abscess / 人工瓣新部分裂開 / 新瓣膜逆流）。
人工瓣（或 possible IE、懷疑 paravalvular abscess）→ 直接做 TEE。

【自測 4】 自編 · 主動回想

主動脈瓣 IE 病人出現「新的房室阻斷」代表什麼？臨床意義為何？

答案 / 要點：

代表感染已從瓣膜侵犯到瓣周（多沿 noncoronary/left commissure 下方），逼近膜性中膈與 His bundle。
是侵犯性 IE / 瓣周膿瘍的警訊 —— 與症狀快速惡化、心包炎同列不祥徵兆。
臨床意義：需考慮手術（抗生素無法清除膿瘍腔），而非單靠藥物。

§6 口試自我驗證

用考官口吻自問，蓋住答題重點先講出口，再展開對照。口試考的不是「認得答案」，是「能不能有條理講出來、扛得住追問」。

考官 Q1. 請說出 Modified Duke criteria 的兩大類 major criterion 各是什麼。

答題重點（要能說出口）：

Major 1 — 血培養陽性符合 IE 型態：典型 IE 菌種兩套獨立陽性、持續性菌血症（相隔 > 12 小時兩套陽性），或單一 Coxiella burnetii（或 anti-phase I IgG > 1:800）。
Major 2 — 心內膜侵犯證據：oscillating vegetation、abscess、人工瓣新出現的 partial dehiscence；以及新出現的瓣膜逆流。

⚠ 地雷：把「既有雜音變大 / 改變」當 major —— 必須是新的逆流才列 major。

考官 Q2. 臨床上要怎麼組合 major / minor 才能達到「definite IE」？

答題重點（definite 三條臨床路）：

2 major；或
1 major + 3 minor；或
5 minor。
口訣 2 / 1+3 / 5。另有病理路徑（vegetation / 膿瘍檢體培養或組織學證實）為 gold standard。

＋加分：補一句 possible IE 降一階 = 1 major + 1 minor 或 3 minor。

⚠ 地雷：把組合數字記混（如講成「1 major + 2 minor」）—— 數字一定要精準。

考官 Q3. Janeway lesion 跟 Osler node 分別屬於哪一項 minor criterion？怎麼快速鑑別？

答題重點：

Janeway lesions（手掌腳掌無痛紅斑）= 血管現象（Vascular），栓塞性。
Osler nodes（指尖會痛的結節）= 免疫現象（Immunologic）。
口訣：痛 = Osler（Ouch，免疫）、不痛 = Janeway（血管）。Minor 五項 = P-F-V-I-M（易感性 / 發燒 / 血管 / 免疫 / 微生物）。

⚠ 地雷：把兩者顛倒（Osler 講成血管、Janeway 講成免疫）；或誤以為「超音波」是 minor —— 修訂版已刪除 echo minor，超音波只能算 major。

考官 Q4. 懷疑 IE 時，TTE 跟 TEE 怎麼選？人工瓣膜病人呢？

答題重點：

一般病人 TTE 先做。
Prosthetic valve、臨床已達 possible IE、或懷疑 paravalvular abscess 的複雜 IE → 直接上 TEE（敏感度與專一度都優於 TTE）。
血培養務必在給抗生素前抽，否則 major 1 會垮。

⚠ 地雷：說「人工瓣膜病人 TTE 就夠」—— 人工瓣應直接 TEE。

考官 Q5. 一個主動脈瓣 IE 病人新出現房室阻斷，這代表什麼？臨床意義為何？

答題重點：

代表感染已從瓣膜侵犯到瓣周（多沿 noncoronary / left commissure 下方），逼近膜性中膈與 His bundle。
是侵犯性 IE / 瓣周膿瘍的不祥警訊 —— 與症狀快速惡化、心包炎同列。
臨床意義：需考慮手術，抗生素無法清除膿瘍腔。

⚠ 地雷：把新傳導阻斷當「藥物副作用」輕忽 —— 它是膿瘍逼近傳導系統的急手術訊號。

§7 跨章節延伸

相關概念	連結	關係
IE 手術適應症	`valve.IE.surgery_indication`	診斷站穩後的下一步；本頁 §4 的「侵犯性警訊」直接連到手術 timing
IE 微生物學	`valve.IE.microbiology`	Major 1 的菌種（viridans strep / S. aureus / HACEK）細節
人工瓣膜心內膜炎（PVE）	`valve.IE.PVE`	PVE 的 abscess / 人工瓣裂開比 NVE 常見；TEE 首選的理由
IE 預防（抗生素 prophylaxis）	`valve.IE.prophylaxis`	易感性（minor 的 P）對應的高危族群與預防策略

教科書出處

Kirklin 5e Ch14（Infective Endocarditis）— Modified Duke Criteria（Box 14.1）、major/minor 與 definite/possible/rejected 定義、TEE/TTE 時機、侵犯性 IE 病理
原始來源：Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633-638（即 Modified Duke Criteria）
後續更新（臨床慣例提醒，非 Kirklin 5e 原文）：ESC 2015/2023、2023 Duke-ISCVID 影像 major 擴充

本頁為臨床補充頁（教科書萃取手刻），對應 concept valve.IE.duke_criteria，無歷屆考古題。