主動脈根部擴大術 — Nicks、Manouguian、Konno

valve.AVR.root_enlargement · 出題 — 次（—）· ★★★★★ 必精

章節導讀

Small aortic root（< 21 mm annulus）下要把較大的瓣膜塞進去，避免 patient-prosthesis mismatch（PPM）， 就需要根部擴大術。台灣考試這個概念連續 9 個年度（89–107 中 8 次）出題 10 題， 其中 三個 named procedure 的位置與擴大幅度是必背核心。

本節學習三件事：(1) 三個術式的切口位置（Nicks 在 NCC 中間 / Manouguian 在 LCC-NCC commissure / Konno 在 RCC-LCC commissure 進 septum）； (2) 擴大幅度（Nicks 1–2 size、Manouguian 2–3 size、Konno 最大）； (3) 陷阱題 — Manouguian 切的不是 LCC-RCC（高頻錯誤），Brook procedure 不存在（虛構名）。

核心心法：「N 在中、M 在後、K 在前」
Nicks NCC 中間切到 MV anterior leaflet annulus； Manouguian 切 LCC-NCC commissure（後方）進 anterior MV leaflet； Konno 切 RCC-LCC commissure（前方）進 ventricular septum。

§1 為什麼要做根部擴大？— Small aortic root 的兩個出路

AVR 時遇到 small annulus（19、21 mm），可選的瓣膜 EOA 有限，會導致 PPM （iEOA < 0.85 cm²/m²，見 valve.AVR.PPM）。 PPM 後果：persistent LV hypertrophy、persistent gradient、運動耐受差、長期 mortality 升高。

避免 PPM 的策略有四條路徑：

  1. 選用 stentless / allograft / autograft（無 stent 占空間，EOA 較大）— 第一線
  2. Supraanular implant（把 prosthesis 半架在 annulus 上方，valve-004 (D) 要點）— 可塞大一號
  3. Aortic root enlargement procedure（Nicks / Manouguian / Konno）— 本節主題
  4. Full root replacement（Bentall、Ross）— 最徹底但侵入性最大

Kirklin 給的決策序：先試 supraanular（Fig 12-63A）、再試 stentless（Fig 12-63B）、 仍不夠才做 enlargement。Enlargement 三種術式的選擇看需要擴大的程度：

需要擴大建議術式
1–2 sizes（~2–4 mm）Nicks（最簡單）
2–3 sizes（~4–6 mm）Manouguian（最佳 posterior）
多 sizes（severe tunnel stenosis）Konno-Rastan（aortoventriculoplasty）

§2 三大術式 — 解剖位置與技術

Nicks procedure（後方 + 1–2 sizes）

切口位置：Aortotomy 從升主動脈下行，穿過 NCC 中間（不是 commissure）， 跨過 NCC annulus，繼續向下進到 aortic-mitral fibrous continuity， 最後到達 anterior MV leaflet 的 annulus（不切到 leaflet 本身）。 Aortic annulus 開成倒 V 形（apex 朝向 MV anterior leaflet）。

修補：用 teardrop-shaped pericardial 或 polyester patch 補回缺損； Pledget mattress sutures 從 patch 外側進、aorta 出，再穿過 prosthesis sewing ring → 三層固定。

擴大幅度 1–2 sizes（~2–4 mm）。94 年 Q180（valve-082）說「Nicks 可擴大 5 mm 左右」是錯的（valve-004 (E)）— Nicks 上限約 4 mm；要更大要 Manouguian。

106 年 Q31（valve-183）描述得最完整：「主動脈切口通過 non-coronary sinus 延伸穿過瓣膜， 直到二尖瓣前葉的瓣環中央，主動脈瓣環以倒 V 形開口」 — 答案就是 Nicks。

Manouguian procedure（後方 + 2–3 sizes，最佳 posterior）

切口位置：Aortotomy 從升主動脈延伸穿過 LCC-NCC commissure（注意： 不是穿過 NCC 中間，不是穿過 LCC-RCC），通過 interleaflet triangle， 跨過 aortic annulus，繼續沿 aortic-mitral continuity 進入 anterior MV leaflet 的 midportion， 可能進入 left atrium roof。

修補：Teardrop polyester patch 從 MV anterior leaflet 開始補（用 interrupted 3-0 braided suture）， patch 跨越 aortic-mitral annulus 與 aorta；prosthesis 縫合到 patch 上。LA 缺損用另一塊 pericardial patch 補。

擴大幅度 2–3 sizes（~4–6 mm）。Kirklin 描述「diameter increase up to 4 to 5 mm with aggressive incision」。 Manouguian 是 95 年 Q8（valve-083 (C)）跟 94 年 Q180（valve-082）反覆考的「最佳 posterior split」答案。

Konno-Rastan procedure（前方 + 最大擴大，aortoventriculoplasty）

切口位置：Aortotomy 延伸穿過 RCC-LCC commissure（前方）， 跨過 aortic annulus，深入ventricular septum 的 myocardium，創造 anterior incision 進 LV outflow。 要小心避開 first septal branch of LAD（會造成 septal infarct）+ 避開 conduction system。

用途：(a) Severe tunnel-like subaortic stenosis（先天）、(b) 兒童 / 嚴重 LVOT 阻塞需要大幅 enlargement。 臨床上現多被 Ross-Konno（autograft + Konno）取代，因為 autograft 隨兒童成長 + 不需 anticoagulation。

擴大幅度：可大幅擴大（多 sizes），但侵入性最高。107 年 Q31（valve-210 (C)）的陷阱： 把 Manouguian 描述成「LCC 與 RCC commissure → 右心室方向」 — 這實際是 Konno 的位置敘述， 不是 Manouguian。考題故意混淆兩個術式。

術式切口位置切到哪裡方向擴大
NicksNCC 中間（穿瓣膜）MV anterior leaflet annulus後方（posterior）1–2 sizes
ManouguianLCC-NCC commissureMV anterior leaflet midportion + LA後方（posterior）2–3 sizes
Konno-RastanRCC-LCC commissureVentricular septum（myocardium）前方（anterior）多 sizes（最大）

★ 三個位置一句話

Nicks：N 在 N（NCC 中間）
Manouguian：M 在 LN（LCC-NCC commissure，後方）
Konno：K 在 LR + Septum（RCC-LCC commissure 進 septum，前方）

⚠ 高頻陷阱（多年連考）

  • Manouguian 切的不是 LCC-RCC（valve-146 / valve-210 答案）— LCC-RCC 是 Konno；Manouguian 是 LCC-NCC
  • Brook procedure 不存在（valve-031 答案）— 無此術式（注意對照 Mustard / Senning / Norwood / Fontan 等真實先天名術）
  • Morrow procedure 是 HOCM septal myectomy（valve-082 (D) 陷阱），不是 root enlargement
  • Nicks 上限 1–2 sizes（~4 mm），不是 5 mm（valve-004 (E)）
  • Nicks 切 NCC 中間，不是 LCC commissure（valve-097 (B) 雙重錯誤陷阱）

§3 Ross procedure — Small aortic root 的特殊方案

Ross procedure（pulmonary autograft）：把病人自己的 pulmonary valve 移植到 aortic position， pulmonary position 改用 homograft（cryopreserved 主動脈或肺動脈 allograft）。 95 年 Q8（valve-083 (E)）「自體肺動脈瓣不適合用於小主動脈根部」是錯的 — Ross 非常適合 small aortic root，因為：

缺點：手術時間長、技術困難、要置換兩個瓣膜（pulmonary 也要 graft）、長期 pulmonary autograft 可能 dilation。 所以 Ross 主要用於兒童 + 年輕成人 + small aortic root，特別在不能用 mechanical 的族群（如孕婦、運動員、宗教因素）。

§4 例題剖析

【例題 1】 101 年 Q11 · valve-097 · 難度 ★★★ 三術式區辨

關於 aortic root enlargement procedures，下列何者敘述為非？

  • (A) Posterior approach 是常用方式，包括 Nicks 及 Manouguian
  • (B) Nicks 能增加 2–4 mm annulus diameter，經由 LCC annulus，切至 MV anterior leaflet
  • (C) Manouguian 從 LCC-NCC commissure 切開，經 interleaflet triangle，到 MV anterior leaflet
  • (D) Rastan-Konno 為 aortoventriculoplasty，常用於 subaortic tunnel-like stenosis

答案：(B)

逐選項分析：

  • (A) ✓ Nicks 與 Manouguian 都從 posterior 切（NCC 或 LCC-NCC），共同方向 — 後方擴大
  • (B) ✗ 雙重錯誤：(1) Nicks 切的是 NCC 中間，不是 LCC；(2) 「切至 MV anterior leaflet」 — 應該是 leaflet annulus 而非 leaflet 本身（這個區辨 Manouguian 才會深入到 leaflet midportion）
  • (C) ✓ Manouguian 標準描述（§2）
  • (D) ✓ Konno-Rastan 用於 subaortic tunnel stenosis（§2）

記憶：(B) 是兩個錯誤疊加 — 故意把 Nicks 跟 Manouguian 混淆。台灣考題反覆考這個「LCC vs NCC」區辨。

【例題 2】 107 年 Q31 · valve-210 · 難度 ★★★ Manouguian vs Konno

有關主動脈瓣膜手術的敘述下列何者為非？

  • (A) His bundle 經由 NCC & RCC commissure 下方進入心室中隔
  • (B) PPM 定義為 EOA／BSA > 0.85 不易發生
  • (C) 最常用的 Manouguian 術式是將 LCC 與 RCC 之間的 commissure 切開往右心室方向延展
  • (D) TAVR 比 SAVR 後 gradient 較低
  • (E) Ruptured sinus of Valsalva 最常見 RCC → RV outflow tract

答案：(C)

逐選項分析：

  • (A) ✓ His bundle 在 NCC-RCC commissure 下方（§technique §2）
  • (B) ✓ iEOA > 0.85 cm²/m² 為 no PPM 的 cutoff（§PPM）
  • (C) ✗ 三重錯誤！：
    (1) Manouguian 切 LCC-NCC commissure，不是 LCC-RCC（後者是 Konno）；
    (2) Manouguian 往後方延伸到 MV anterior leaflet，不是右心室方向；
    (3) 「右心室方向」是 Konno 的方向（進 ventricular septum）但仍非 RV — 而是 LV septum。
  • (D) ✓ TAVR 通常 gradient 較低（balloon-expandable / self-expanding 都比 stented bio EOA 大）
  • (E) ✓ Ruptured sinus of Valsalva 最常見 RCC sinus → RV outflow tract（congenital weakness 處）

記憶：(C) 把 Manouguian 跟 Konno 的位置完全顛倒 — 是這節三個高頻陷阱題的代表（valve-097 / valve-146 / valve-210 連年出）。 對策：把「N 在中、M 在後 LN、K 在前 LR」三句口訣記死。

§5 歷屆試題集

已扣除例題 2 題，剩餘 — 題。

89 年 Q30 · valve-004 · ★★Nicks 細節

下列有關 small aortic annulus 之敘述何者為非？

  • (A) 是 AVR 時外科醫師之最大挑戰
  • (B) Annulus enlargement 只有連 19mm 機械瓣都裝不下時考慮
  • (C) 最簡易的擴大術是由 NCC annulus 之中點向下切進入 subaortic curtain，號稱 Nicks
  • (D) Subaortic curtain 是介於 aortic annulus 與 MV 前尖之間的纖維組織，Nicks 切開時不會傷及二尖瓣環
  • (E) 這種擴張術可以加大 annulus 5 mm 左右

答案：(E)

Nicks 上限約 4 mm（1–2 sizes），不是 5 mm（§2 表）。 要更大幅 enlargement 應改 Manouguian（4–6 mm）或 Konno（更大）。

91 年 Q9 · valve-031 · ★Brook 不存在

實施 AVR 時，遇到 small aortic annulus，需要實施 annular 擴大術的手術有那一項是不正確的？

  • (A) Manouguian procedure　(B) Konno-Rastan procedure　(C) Brook procedure　(D) Nick's procedure

答案：(C)

Brook procedure 不存在（§2 trap box）。注意對照 Mustard / Senning / Norwood / Fontan 等真實先天名術， Brook 是台灣考題的虛構陷阱。

94 年 Q180 · valve-082 · ★★Best posterior

AVR 中可提供最佳狹小瓣膜環後方擴大 (posterior split) 的方法為？

  • (A) Nicks　(B) Manouguian　(C) Konno-Rastan　(D) Morrow　(E) Ross

答案：(B) Manouguian

Posterior approach 中 Manouguian 擴大最大（2–3 sizes），故為「best posterior」。 (D) Morrow 是 HOCM septal myectomy，與 root enlargement 無關（§2 trap box）。

95 年 Q8 · valve-083 · ★★Manouguian + Konno + Ross

有關主動脈根部過小的主動脈瓣手術，以下敘述何者為非？

  • (A) 可考慮使用無支架的生物性瓣膜
  • (B) iEOA < 0.85 cm²/m² 代表 prosthesis 太小
  • (C) Manouguian 沿 LCC 和 NCC 間 commissure 切開
  • (D) Konno 沿 LCC 和 RCC 間 commissure 切開
  • (E) 自體肺動脈瓣膜不適合用於此種主動脈疾病

答案：(E)

Ross procedure（pulmonary autograft）非常適合 small aortic root（§3）： autograft EOA 大、會成長、不需抗凝、感染風險低 — 反而是 small root 的優選方案之一。

95 年 Q52 · valve-088 · ★★Best posterior（重複）

(同 94 年 Q180) AVR 最佳狹小 annulus 後方擴大為？

  • (A) Nicks　(B) Manouguian　(C) Konno-Rastan　(D) Morrow　(E) Ross

答案：(B)

完全同 valve-082。Manouguian = best posterior split。

104 年 Q32 · valve-146 · ★★★Manouguian commissure 錯

有關主動脈瓣膜手術的敘述下列何者為非？

  • (A) His bundle 經 NCC 下方進入心室中隔
  • (B) PPM 定義為 EOA/BSA > 0.85 不易發生
  • (C) 最常用 Manouguian 術式是將 left & right coronary cusp 之間的 commissure 切開往右心室的方向延展
  • (D) AVR（特別 bio）後 gradient 較 TAVR 高
  • (E) Sinus of Valsalva aneurysm 最常見 RCC 與 RV 間 fistula

答案：(C)

Manouguian 切 LCC-NCC commissure（不是 LCC-RCC），往後方到 MV anterior leaflet（不是右心室方向）。 (C) 完全是 Konno 的描述（§2 + §4 例題 2）。

106 年 Q31 · valve-183 · ★★Nicks 識別題

主動脈切口通過非冠狀竇延伸穿過瓣膜，直到二尖瓣前葉的瓣環中央，主動脈瓣環以倒 V 形開口，頂點朝向二尖瓣前葉。請問是何種術式？

  • (A) Manouguian　(B) Nick procedure　(C) David procedure　(D) Sano procedure　(E) Bentall

答案：(B) Nicks

特徵描述完全符合 Nicks（§2）：通過 NCC 中間、延伸到 MV anterior leaflet annulus、 aortic annulus 開倒 V 形。Manouguian 是 LCC-NCC commissure。 (C) David = valve-sparing root replacement；(D) Sano = RV-PA shunt（先天）；(E) Bentall = composite graft。

106 年 Q94 · valve-200 · ★★Small root 處理合輯

AVR 術中發現病人主動脈根部狹窄，可能需如何處理？(1) Nicks-Nunez　(2) Rittenhouse-Manouguian　(3) Konno-Rastan　(4) 使用 stentless 或 mechanical

  • (A) (1)(2)(3) 　(B) (1)(3)　(C) (2)(4)　(D) 僅 (4)　(E) 全對

答案：(E)

四項皆為 small aortic root 處理方式： (1) Nicks → 1–2 sizes；(2) Manouguian → 2–3 sizes；(3) Konno → 多 sizes； (4) Stentless（§1 第一線方案）— EOA 大可避 PPM。 所以「全對」。

§6 口試自我驗證

用考官口吻自問，蓋住答題重點先講出口，再展開對照。口試考的不是「認得答案」，是「能不能有條理講出來、扛得住追問」。

考官 Q1. 你 AVR 開下去發現是 small aortic root，塞不下你想要的瓣膜，有哪些方法可以處理？

答題重點（要能說出口）：

  • 四條路徑：① 選 stentless / allograft / autograft（無 stent 占空間、EOA 大）—第一線；② supraanular implant（把瓣膜半架在 annulus 上方，可塞大一號）；③ root enlargement（Nicks / Manouguian / Konno）；④ full root replacement（Bentall、Ross）。
  • 選擇順序：先試 supraanular、再 stentless，仍不夠才做 enlargement。
  • 目的是避免 PPM（iEOA < 0.85 cm²/m²）—否則 persistent LVH、persistent gradient、長期 mortality 升高。

⚠ 地雷：直接跳到 enlargement，忘了 supraanular / stentless 是更簡單的第一線。

考官 Q2. 請比較 Nicks、Manouguian、Konno 三個根部擴大術的切口位置與擴大幅度。

答題重點（口訣「N 在中、M 在後、K 在前」）：

  • Nicks：切 NCC 中間（穿瓣膜）→ 到 MV anterior leaflet annulus，後方，擴大 1–2 sizes（~2–4 mm）。
  • Manouguian：切 LCC-NCC commissure（後方）→ 進 MV anterior leaflet midportion，擴大 2–3 sizes（~4–6 mm）—best posterior split。
  • Konno-Rastan：切 RCC-LCC commissure（前方）→ 進 ventricular septum，擴大最大（多 sizes）—aortoventriculoplasty。

⚠ 地雷：把 Manouguian 講成切 LCC-RCC（那是 Konno）；或說 Manouguian 往「右心室方向」（它是往後方到 MV）。這是台灣高頻陷阱（valve-097 / valve-146 / valve-210 連年考）。

考官 Q3. 哪一個是「best posterior split」？為什麼？Konno 又用在什麼情境？

答題重點：

  • Best posterior split = Manouguian—posterior approach 中擴大最大（2–3 sizes），所以 94 年 Q180 / 95 年 Q8 答案都是它。
  • Konno-Rastan 用於 severe tunnel-like subaortic stenosis、兒童 / 嚴重 LVOT 阻塞需大幅 enlargement 者；現多被 Ross-Konno 取代（autograft 會成長 + 不需抗凝）。
  • Konno 要避開 first septal branch of LAD（septal infarct）與 conduction system。

⚠ 地雷：把 Morrow（HOCM septal myectomy）當成根部擴大術；或答 Brook procedure（虛構名，不存在）。

考官 Q4. 一個 small aortic root 的年輕病人，為什麼 Ross procedure 反而是很好的選擇？

答題重點：

  • Ross = pulmonary autograft 移到 aortic position，pulmonary 改用 homograft。
  • 對 small root 的優點：autograft 是 living tissue 會跟著兒童成長、EOA 大 gradient 低、不需抗凝、感染風險極低。
  • 適用族群：兒童、年輕成人、small aortic root，以及不能用 mechanical 者（孕婦、運動員、宗教因素）。

⚠ 地雷：說「自體肺動脈瓣不適合 small aortic root」（95 年 Q8 (E) 的錯誤敘述）—恰恰相反，它非常適合。缺點是手術時間長、要處理兩個瓣膜、長期 autograft 可能 dilation。

§7 跨章節延伸

相關概念連結關係
Patient-Prosthesis Mismatch valve.AVR.PPM Root enlargement 是避免 PPM 的主要方法
AVR 手術技巧 valve.AVR.technique §2 解剖陷阱（His bundle、aorto-mitral continuity）跟 enlargement 的切口位置共用 framework
瓣膜選擇 valve.prosthetic.valve_selection Stentless / allograft / autograft 是 small root 第一線替代 — 屬瓣膜選擇延伸
AS 手術適應症 valve.AS.surgery_indication 105 年 Q5 + Q6 case 題：72 歲 BSA 1.91 + small root → 需 root enlargement

教科書出處

本頁由 valve.AVR.root_enlargement concept (— 題) + Kirklin Ch12 萃取手刻而成。