感染性心內膜炎 — 預防（2007 AHA / 2023 ESC）

章節導讀

IE 預防的考點本質上是「記版本演進」 — 2007 年 AHA 大幅縮減 prophylaxis 適應症之後， 過去考生記住的舊 list（VSD、PDA、HCM、MVP+MR 都要打）幾乎全被移除，只剩四類「最高風險」族群。 考題是不是現代化的、考的是不是 2007 後版本，決定答案完全相反 — 這是版本切割題的高頻領域。

本節學三件事：(1) 2007 後保留的四類高風險族群（prosthetic valve、prior IE、unrepaired cyanotic CHD、cardiac transplant with valvulopathy）； (2) 需要預防的 procedures（dental high-risk、respiratory tract incision、infected skin / GI / GU）與不需的（routine GI/GU 內視鏡、cleansing dental cleaning）； (3) 反向陷阱題的標誌（CABG 後、ASD 修補完、pacemaker、HCM、MVP without MR、annuloplasty ring alone — 都不需要）。

§1 2007 AHA 為什麼大砍？

AHA 在 2007 年發表「Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines from the American Heart Association」（Wilson et al., Circulation 2007;116:1736–54）， 把過去三十年的 prophylaxis 大幅縮減。主要理由有三：

1. 因果證據薄弱 — 過去 RCT 不可能做（事件率太低、樣本量需求太大）； case-control 與 observational 數據沒有展現 prophylaxis 顯著降低 IE 發生率。
2. 日常 bacteremia 才是真正風險 — 一般人每天刷牙、咀嚼食物都有 transient bacteremia， 累積 bacteremia 暴露遠大於單次 dental procedure。所以「打不打抗生素」對總體 IE 風險影響有限。
3. 抗生素本身有風險 — anaphylaxis、C. difficile colitis、選擇出 resistant 菌； 對絕大多數低風險族群得不償失。

因此 2007 後的策略是限縮到「IE 發作後最嚴重」族群（prosthetic valve、prior IE、 未修補的 cyanotic CHD、心臟移植 + valvulopathy）— 這些病人萬一得 IE 死亡率非常高，prophylaxis 即使邊際效益不大， 仍值得投入。其他結構正常或修補完整的病人不再給藥。 ESC IE 2023 大致沿用此邏輯，部分細節更新（見 §3）。

§2 適應症 — 四類高風險族群

2007 AHA / 2014 AHA/ACC VHD 保留的四類

1. Prosthetic cardiac valve 或 prosthetic material used for cardiac valve repair — 包含 mechanical、bioprosthetic（含 TAVR）， 以及修補時用的 prosthetic patch / 人工材料。 例外：annuloplasty ring 單獨存在不入適應症（除非有殘餘 leak 或瓣膜旁有 prosthetic material）— 104 年 valve-151 直接這樣考。
2. Previous IE — 有過 IE 史的病人 lifetime 風險最高（重複感染率 0.3–2.5%/年），終身 prophylaxis（89 年 valve-016 (D)）。
3. Congenital heart disease（CHD）— 限三類：
   • (a) Unrepaired cyanotic CHD（含 palliative shunt / conduit / prosthetic conduit）
   • (b) 完全修補的 CHD 使用 prosthetic material，術後 6 個月內（ESC 2023 同；之後內皮化完成不需要）
   • (c) 修補後仍有 residual defect 鄰近 prosthetic material（會破壞內皮化）
   關鍵：修補完整、無 prosthetic material、超過 6 個月 → 不需要。
4. Cardiac transplant recipients with valvulopathy（valve regurgitation due to structurally abnormal valve）— 102 年 valve-124 直接列為適應症選項。

ESC IE 2023 的新增（2023 vs 2015 主要差異）

ESC IE 2023 Recommendation Table 1 微調幾項：

• Transcatheter aortic / pulmonary valves 升 Class I（與外科 prosthetic valve 同等）。
• Transcatheter mitral / tricuspid repair（如 MitraClip）列 Class IIa。
• 多數 ESC 2015 原為 IIa 的條目升為 Class I（包括 prior IE、prosthetic valve）。

考試以 2007 AHA / 2014 AHA/ACC 為主軸記住，2023 ESC 細項作補充即可。

2007 AHA / 2014 AHA/ACC 移除的舊適應症

下列在 2007 之前都需要 prophylaxis、之後全部移除，是反向陷阱題的常客：

• 單純 ASD（Type II / secundum） — 91 年 valve-036 直接考
• 修補完整的 ASD / VSD / PDA（無殘餘分流、無 prosthetic material） — 90 年 valve-016
• CABG 術後（心臟瓣膜未介入）— 101 年 valve-095
• HCM（含 obstruction） — 102 年 valve-124
• MVP without MR / 無 leaflet thickening — 101 年 valve-103
• Pacemaker / ICD（無 endocardial 感染） — 102 年 valve-124
• Annuloplasty ring 單獨存在（無其他 prosthetic material）— 104 年 valve-151
• 修補完整、超過 6 個月、無 residual / prosthetic material 的 CHD

§3 哪些 procedures 需要預防？

Procedure 與適應症族群是兩個獨立維度 — 即使病人是高風險族群，也只在特定 procedure 下才打 prophylaxis。 2007 AHA / 2014 AHA/ACC 與 ESC 2023 共識的 procedure list 如下：

標準藥物 — 一次劑量，30–60 分鐘前給

Dental high-risk procedure 的標準藥物（AHA 2007 / 2021 update）：

• 無 PCN allergy：amoxicillin 2 g PO（兒童 50 mg/kg）
• 不能口服：ampicillin 2 g IV/IM
• PCN allergy：cephalexin 2 g、azithromycin 500 mg、或 doxycycline 100 mg（2021 update 移除 clindamycin — 高 C. diff 風險）

注意：抗生素覆蓋目標 = viridans group streptococci（口腔 flora）； 對皮膚 / GI / GU procedure 才覆蓋 staphylococci / enterococci。

§4 例題剖析

§5 歷屆試題集

已扣除例題 2 題，剩餘 — 題依年份排列。

§6 口試自我驗證

用考官口吻自問，蓋住答題重點先講出口，再展開對照。口試考的不是「認得答案」，是「能不能有條理講出來、扛得住追問」。

§7 跨章節延伸

教科書出處

• 2007 AHA Prevention of IE Guideline（Wilson W, et al. Circulation. 2007;116:1736–1754）— 大幅縮減版本的源頭
• 2014 AHA/ACC VHD Section 2.3 — IE prophylaxis 適應症與 procedures，annuloplasty ring 例外原文
• 2021 AHA Update（Wilson WR, et al. Circulation. 2021;143:e963–e978） — 移除 clindamycin 為 PCN allergy 替代
• ESC IE 2023（Delgado V, et al.）Section 3 Recommendation Table 1 — Class I/IIa 細項與 transcatheter valves 升級
• Kirklin 4e Ch13 § Guidelines for Antibiotic Prophylaxis