瓣膜疾病指引（AS / MS / MR）— 出現於血管科考題

章節導讀

聯合甄試的「血管科」題塊偶有 — 題瓣膜疾病指引題（101–104 年皆出過），考的是 ACC/AHA Valvular Heart Disease（VHD）指引版本對 severe AS / MS / MR 的手術適應症與藥物治療基礎判讀。雖然按解剖學該歸 valve 章，但題庫工程把這幾題放在 vascular 編號內 —— 本頁負責收這 5 題、給 5 個落點答案，並把每題深入內容導回對應的 valve 頁，避免重複論述。

內容分四欄：(1) AS 嚴重度與適應症高頻題（vascular-147、vascular-180）； (2) MS 適應症與藥物（vascular-132、vascular-182）；(3) MR 適應症（vascular-181）； (4) 跨章節索引到 valve 主章。本頁不展開機轉細節 —— 那都在 valve.AS.* / valve.MR.* / valve.MS.surgery_indication 頁。

核心心法：血管科題塊的瓣膜題只有兩種陷阱 —— (1) 適應症被「絕對化措詞」（必/盡早/不必）誘導； (2) 數值定義（V_max ≥ 4 m/s、mean gradient ≥ 40 mmHg、LVESD > 40 mm、EF 30–60%）混搭錯。看到「必須」「盡早」「不必」三個詞先警覺。

§1 主動脈瓣狹窄（AS）— 高頻題重點

ACC/AHA VHD 2020 的 severe AS 定義由三個獨立指標組成： peak velocity ≥ 4.0 m/s、mean pressure gradient ≥ 40 mmHg、 AVA < 1.0 cm²（AVAi < 0.6 cm²/m²）。 Very severe 在 2014 版本以 V_max ≥ 5.0 m/s 或 mean gradient ≥ 60 mmHg 為界（104 年 vascular-180 (1) 把 cutoff 寫成 4.5 m/s 與 50 mmHg，是 mid-severity 範圍 —— 見題目剖析）。

適應症記憶骨架（詳細推導見 valve.AS.surgery_indication）：

有症狀的 severe AS → AVR Class I，無關 LVEF 多低（即使 EF < 35% 仍開）
Asymptomatic severe AS + LVEF < 50% → AVR Class I
Asymptomatic + Vmax ≥ 5.0 m/s（very severe）→ AVR Class IIa
Asymptomatic + 運動測試誘發症狀 / 低血壓 → AVR Class IIa
需 CABG / 其他心臟手術 + moderate（or 以上）AS → concomitant AVR Class I （這個是 vascular-147 (D) 的反面 —— 不能「不必提早」）
Low-flow / low-gradient + normal EF → 可能是 high stroke volume 假象，要 confirmation （vascular-180 (3) 的考點，不是真的 severe）
Low-flow / low-gradient + reduced EF → Dobutamine stress echo 確認（vascular-180 (2) 是對的）

⚠ 注意：vascular-180 的 (1) 用 4.5 m/s 與 50 mmHg 為「重度 AS」定義，但 ACC/AHA 與 ESC 指引 severe 的 cutoff 都是 4.0 / 40。原題出在 2015 年（民 104），可能引用某教科書但與指引不一致。該題答案 (C) 視 (1) 為錯誤，與 2020 指引一致 —— 答這題照標準答案 (C) (2)(3) 即可，不要照題目寫的數字記。

§2 二尖瓣狹窄（MS）— 高頻題重點

風濕性 MS 的手術適應症圍繞兩個閥值：severe（valve area ≤ 1.5 cm²） 與 有症狀（NYHA II–IV）。 ACC/AHA VHD 把 severe symptomatic MS 的首選治療放在 PMBC（percutaneous mitral balloon commissurotomy），但要求瓣膜形態以 Wilkins score ≤ 8（部分版本 ≤ 9） 才合適、且不能合併 moderate 以上 MR 或左心房血栓 —— 不符就改 MVR。

絕對化陷阱：MS 的病人「必須盡早」MVR、「拖太久造成不可逆變化」這類措詞是錯的（vascular-132 (B) 與 vascular-182 (4)）—— 真實準則是有症狀或 severe 才開刀，無症狀不開；風濕性 MS 進展慢，過度提早 MVR 是誤治。

抗凝原則：MS + AF（無論是否手術）、或 MS + 既往栓塞史 → 長期抗凝。 MS 病患的 AF 盛行率約 30–40%（vascular-182 (2)）—— 嚴重 MS 隨年齡上升 AF 比例更高，左心房擴大是機轉，是栓塞高風險族群。

哪些 MS 不開刀？—— 中重度狹窄但完全無症狀、無心衰、無栓塞、無 PHTN 者。這就是 vascular-132 的答案 (B)：「中重度狹窄但完全無徵象或症狀」是不建議手術的選項。其餘 (A) (C) (D) (E) 都是手術適應症（NYHA IV、解剖不適合 PMBC、LA 血栓、PASP 70 mmHg = 重度 PHTN）。

詳細的 MS 病理生理 / PMBC vs MVR 抉擇，見 valve.MS.surgery_indication。

§3 二尖瓣閉鎖不全（MR）— 高頻題重點

慢性 primary MR 的手術適應症（ACC/AHA VHD 2014 版本被 vascular-181 引用，2020 版本已細修但骨架不變）：

Symptomatic severe MR + LVEF > 30% → MV repair / replacement Class I
Asymptomatic severe MR + LVEF 30–60% 或 LVESD ≥ 40 mm → 手術 Class I （vascular-181 (1)）
Asymptomatic + LVEF > 60% + LVESD < 40 mm，但「修補可能性高（≥ 95% 成功率， operative mortality < 1%）」由 experienced center 處理 → 提早手術 Class IIa （vascular-181 (2)）
Asymptomatic severe MR + 新發 AF 或 PASP > 50 mmHg → 手術 Class IIa （vascular-181 (3)）
Posterior leaflet prolapse + symptomatic + 大於 70 歲 → 修補（repair）優先，牛心包膜「置換」不是首選（vascular-181 (4)）。修補（特別是 posterior leaflet quadrangular resection / triangular resection / NeoChord）在年長 + 單葉病變仍是黃金標準 —— 置換把生物瓣裝上去並非該族群最有益治療。

MR repair 與 replacement 的決策、Carpentier 分類、ischemic MR 的特殊處理，見 valve.MR.surgery_indication、 valve.MR.repair_technique、 valve.MR.echo_criteria。

§4 三題共通陷阱整理 — 措詞辨識

陷阱措詞	典型錯誤敘述	正確版本
「不必」	需 CABG 病患合併 mod AS，不必提早 AVR（vascular-147 (D)）	concomitant moderate-severe AS 應 AVR Class I —— 大手術已開胸，加做 AVR 邊際成本低
「必須」 + 「盡早」	MS 病患必須盡早 MVR，拖太久不可逆（vascular-182 (4)）	有症狀 / 解剖不適合 PMBC / LA thrombus / PASP > 50 mmHg 才考慮手術；無症狀不必盡早
「不需手術」	中重度 MS 但完全無症狀 → 開刀（vascular-132 (B)）	無症狀 + 無 AF + 無栓塞 → conservative 觀察，正解 (B) 為「不建議手術」的代表
「優先」	70 歲 + posterior prolapse + 症狀 → 牛心包膜置換（vascular-181 (4)）	Posterior 單葉脫垂修補（repair）成功率高、durability 佳，年長者亦優先 repair
數值錯	severe AS Vmax ≥ 4.5 m/s（vascular-180 (1)）	VHD 2020 / 2014 皆為 ≥ 4.0 m/s；4.5 是 mid-severity，5.0 才 very severe

例題剖析 — vascular-180 解題示範

原題（104 Q92）：2014 AHA Guideline 對成人 AS 手術適應症何者正確？ (1) severe AS 定義為 V_max ≥ 4.5 m/s 或 mean gradient ≥ 50 mmHg (2) symptomatic severe AS 為 low-flow low-gradient → dobutamine stress echo 確認 (3) symptomatic severe AS 為 low-flow low-gradient + normal EF → 可能 high stroke volume 造成 (4) asymptomatic severe AS 當 LVEF < 50% 必接受手術 —— 答案 (C) (2)(3) 正確。

(1) 為什麼錯：4.5 m/s / 50 mmHg 不是任一版本指引的 cutoff。 Severe 的標準三件套是 4.0 / 40 / AVA < 1.0；very severe 是 5.0 / 60。這題出題人可能引用某 AHA 2014 解讀文章中的中間值，但跟原文 Table 不符 —— 應記指引原文。

(2) 為什麼對：Low-flow low-gradient AS（LFLG-AS）的鑑別流程關鍵在區分 true severe vs pseudosevere。EF reduced 時用 dobutamine stress echo —— low-dose（5–20 µg/kg/min）刺激心輸出，看 AVA 與 gradient 的反應：true severe 的 AVA 不會增加而 gradient 上升、pseudosevere AVA 會增加。

(3) 為什麼對：「Paradoxical LFLG-AS」是 normal EF 但 stroke volume index < 35 mL/m²，常見於高血壓性肥厚、小心室、女性。看似 normal EF 但其實心輸出受限 —— 是真 severe，但 gradient 看起來偏低。詳見 valve.AS.pathophysiology。 本題 (3) 寫成「可能是 high stroke volume 造成」 看似矛盾，但出題人意思是 paradoxical LFLG-AS 中其實 SVi 是 reduced —— 應理解為「stroke volume 異常」這條線索，所以判 (3) 正確。

(4) 為什麼錯：Asymptomatic severe AS + LVEF < 50% 是 Class I，但 (4) 寫「便需接受手術」過度絕對 —— 實際決策還要排除其他禁忌、討論 TAVR vs SAVR 等。此外 LVEF 50–59% 是 IIa（2020 版新增），LVEF < 50% 才 I。但更關鍵的是 (4) 並非完全錯 —— 這題的關鍵在 (1) 數字錯，把 (4) 當成「過度絕對」歸類。

歷屆試題集 — 全 5 題完整版

本頁 5 題（vascular-132、vascular-147、vascular-180、vascular-181、vascular-182）都是聯合甄試 101–104 年的瓣膜指引題。深入機轉與細部適應症請點 valve.AS.surgery_indication、 valve.MR.surgery_indication、 valve.MS.surgery_indication。

101 年 Q71 · vascular-132 · ★★★MS 不適應症

依據 ACC/AHA 指引，下列何者不建議接受二尖瓣狹窄手術處理？

(A) 中重度狹窄併心衰竭 NYHA class IV 症狀
(B) 中重度狹窄但完全無徵象或症狀之病患
(C) 重度狹窄、有心衰竭且瓣膜型態上不適合做氣球瓣膜撐開術
(D) 重度狹窄併心衰竭症狀，左心房有血塊形成
(E) 症狀較輕，重度狹窄合併肺動脈收縮壓 70 毫米汞柱

答案：(B)

(A) ✓ 適應症 —— Symptomatic severe MS（NYHA III–IV）= 手術 Class I
(B) ✗ 不建議手術 —— 中重度但完全無症狀、無 AF、無栓塞、無 PHTN，是觀察追蹤族群
(C) ✓ 適應症 —— PMBC 不合適時改 MVR Class I
(D) ✓ 適應症 —— LA thrombus 是 PMBC 的禁忌；severe + symptomatic + thrombus 應 MVR + thrombus 取出
(E) ✓ 適應症 —— PASP > 50 mmHg 即使症狀輕也 Class IIa

陷阱措詞：(B) 「中重度狹窄但完全無徵象或症狀」題意精準，正答清楚 —— 真陷阱是把 MS 與 MR 適應症記錯（MR 無症狀 + LVEF 30–60% 要開，MS 完全無症狀不開）。

102 年 Q69 · vascular-147 · ★★★AS 錯誤敘述

有關 aortic stenosis (AS) 之敘述，下列何者錯誤？

(A) 如果 mean pressure gradient > 40 mmHg，即使 EF 很低，仍可手術
(B) 無症狀之 severe AS 病人，可以不需手術
(C) 高風險之手術病人，可以用 TAVI 治療
(D) 需進行 CABG 之病患，如同時罹患 mod AS，不必提早進行 aortic valve replacement 手術
(E) 80 歲以上之低風險病人，也適用於 TAVI 手術

答案：(D)

(A) ✓ Symptomatic severe AS 不論 LVEF 高低都 Class I —— mean gradient ≥ 40 + 症狀就開
(B) ✓ Asymptomatic + LVEF 正常 + 無 very severe + 無運動異常 → 觀察追蹤
(C) ✓ TAVI 對高風險（STS > 8%）為 alternative；2020 已擴及 intermediate / low risk
(D) ✗ 錯誤 —— concomitant CABG + moderate-severe AS 應「同時」AVR（Class I）；不能等到 AS 重了再二次開胸 —— 二次心臟手術 mortality 倍增
(E) ✓ 80 歲以上即使 low risk 仍偏 TAVI（解剖、康復、生活品質考量）

104 年 Q92 · vascular-180 · ★★★★AS 適應症

2014 AHA Guideline 對成人 AS 手術適應症建議治療，何者正確？

(1) severe AS 定義為 V_max ≥ 4.5 m/sec or mean gradient ≥ 50 mmHg
(2) symptomatic severe AS + low pressure low gradient → dobutamine stress echo 確認
(3) symptomatic severe AS + low pressure low gradient + normal EF → 可能 high stroke volume 造成
(4) asymptomatic severe AS + LVEF < 50% 便需接受手術

(A) (1)(2)(3) 皆正確
(B) (1)(3) 皆正確
(C) (2)(4) 皆正確
(D) 僅 (4) 正確
(E) (1)(2)(3)(4) 皆正確

答案：(C)

(1) ✗ 數字錯 —— severe AS 是 V_max ≥ 4.0 / mean gradient ≥ 40；4.5 / 50 是 mid-severity
(2) ✓ LFLG-AS + reduced EF 用 dobutamine stress echo 區分 true vs pseudo severe
(3) ✓ Paradoxical LFLG-AS 在 normal EF 但 SVi 受限的族群（小心室肥厚、HTN）；出題人寫「可能 high stroke volume 造成」應理解為「stroke volume 變異」這條線索 —— 與指引描述方向一致
(4) ✓ Asymptomatic severe AS + LVEF < 50% 是 Class I —— 「便需接受手術」雖偏絕對但符合指引

陷阱：本題正解 (C) 是 (2)(4) —— (3) 標答視為錯但臨床推理可解； (4) 用「便需」似絕對但符合 Class I 推薦。考試以官方答案為準。

104 年 Q93 · vascular-181 · ★★★★MR 適應症

2014 AHA Guideline 對成人僧帽瓣閉鎖不全手術的適應症建議治療，何者正確？

(1) Asymptomatic severe MR + EF 30–60% 或 LVESD > 40 mm → 手術
(2) Asymptomatic severe MR + EF > 60% 或 LVESD < 40 mm，但修補機會高仍可提早手術
(3) Asymptomatic severe MR + 發生 AF → 應考慮提早手術
(4) 後側葉脫垂 + 病人 > 70 歲 + 症狀 → 牛心包膜置換是最有益治療

(A) (1)(2)(3) 皆正確
(B) (1)(3) 皆正確
(C) (2)(4) 皆正確
(D) 僅 (4) 正確
(E) (1)(2)(3)(4) 皆正確

答案：(A)

(1) ✓ Class I —— 無症狀 severe MR + LV 開始功能受損（EF 30–60% 或 LVESD ≥ 40 mm）即手術
(2) ✓ Class IIa —— LV 仍正常但「durable repair likely > 95%、operative mortality < 1%」by experienced center 可提早手術
(3) ✓ Class IIa —— 新發 AF 或 PASP > 50 mmHg 為提早手術門檻
(4) ✗ 錯誤 —— Posterior leaflet prolapse 是 MV repair 最容易成功的型態（quadrangular / triangular resection），年長者亦應優先 repair，非「牛心包膜置換」

陷阱：(4) 把「年長 + 症狀」當成置換正當化 —— 但 posterior prolapse repair 本就是黃金標準，年齡不是 repair 的禁忌。

104 年 Q94 · vascular-182 · ★★★★MS 全方位

根據 ACC/AHA 2014 guidelines，有關於風濕性二尖瓣狹窄 (rheumatic MS) 的敘述：

(1) MS + AF 或既往栓塞 → 抗凝血劑治療
(2) MS 易產生 AF，約三到四成 severe MS 病患會有 AF
(3) Severe symptomatic MS 首選 PMBC，但 Wilkins 評估不佳或合併 mod 以上 MR 時考慮 MVR
(4) MS 病患必須盡早 MVR，拖太久不可逆

(A) (1)(2)(3) 皆正確
(B) (1)(3) 皆正確
(C) (2)(4) 皆正確
(D) 僅 (4) 正確
(E) (1)(2)(3)(4) 皆正確

答案：(A)

(1) ✓ MS + AF 是高栓塞風險 —— 即使 CHA₂DS₂-VASc 為 0 仍要 warfarin（風濕性瓣膜病例外條款）
(2) ✓ Severe MS 病患 AF 盛行率約 30–40%，年齡愈大愈高
(3) ✓ Severe symptomatic MS 首選 PMBC（Wilkins ≤ 8 與無 LA 血栓無 mod 以上 MR）；不適合 PMBC 改 MVR；經皮二尖瓣修補（如 MitraClip）目前不是 MS 首選
(4) ✗ 錯誤 —— 風濕性 MS 進展慢，無症狀不開；「必須盡早」是過度絕對措詞陷阱

陷阱措詞：「必須盡早」「拖太久不可逆」是手術指引題的萬年陷阱 —— 適應症永遠是「有症狀」「特定數值」「Class I/IIa」，不是「盡早」。

口試自我驗證

用考官口吻自問，蓋住答題重點先講出口，再展開對照。口試考的不是「認得答案」，是「能不能有條理講出來、扛得住追問」。

考官 Q1. 請說出 severe AS 的三個定義數字，以及 very severe 的界線。

答題重點（要能說出口）：

Severe AS 三件套：peak velocity ≥ 4.0 m/s、mean pressure gradient ≥ 40 mmHg、AVA < 1.0 cm²（AVAi < 0.6 cm²/m²）。
Very severe：V_max ≥ 5.0 m/s 或 mean gradient ≥ 60 mmHg。

⚠ 地雷：用 4.5 m/s / 50 mmHg 當 severe（那是 mid-severity，vascular-180 (1) 的錯誤數字）。指引 severe 永遠是 4.0 / 40。

考官 Q2. 一個要做 CABG 的病人合併 moderate AS，你會不會同時處理主動脈瓣？為什麼？

答題重點：

會 — 需 CABG / 其他心臟手術 + moderate（或以上）AS → concomitant AVR Class I。
理由：大手術已開胸，加做 AVR 邊際成本低；若拖到 AS 重了再二次開胸，二次心臟手術 mortality 倍增。

⚠ 地雷：答「不必提早 AVR」（vascular-147 (D) 的錯誤敘述）。concomitant AS 不該等。

考官 Q3. 一個 severe symptomatic rheumatic MS 的病人，首選什麼治療？什麼情況下不能用、要改 MVR？

答題重點：

首選 PMBC（percutaneous mitral balloon commissurotomy），前提是瓣膜形態 Wilkins score ≤ 8（部分版本 ≤ 9）。
改 MVR 的情況：瓣膜形態不適合 PMBC、合併 moderate 以上 MR、左心房血栓。
哪些 MS 不開：中重度狹窄但完全無症狀、無 AF、無栓塞、無 PHTN → 觀察追蹤（vascular-132 (B)）。

⚠ 地雷：答「MS 必須盡早 MVR、拖太久不可逆」。風濕性 MS 進展慢，無症狀不開；「必須盡早」是萬年措詞陷阱。

考官 Q4. 一個 70 歲 posterior leaflet prolapse 的 symptomatic severe MR 病人，你會 repair 還是 replace？

答題重點：

優先 repair — posterior leaflet prolapse 是 MV repair 最容易成功的型態（quadrangular / triangular resection / NeoChord），durability 佳，年齡不是 repair 的禁忌。
MR 適應症骨架：symptomatic severe MR + LVEF > 30% → Class I；asymptomatic + LVEF 30–60% 或 LVESD ≥ 40 mm → Class I；asymptomatic + 新發 AF / PASP > 50 mmHg → IIa。

⚠ 地雷：答「年長者用牛心包膜置換最有益」（vascular-181 (4) 的陷阱）。posterior prolapse repair 才是黃金標準。

跨章節延伸

相關概念	連結	關係
AS 手術適應症（深度版）	`valve.AS.surgery_indication`	本頁 §1 / vascular-147 / vascular-180 的源頭，含 stage A–D / TAVR vs SAVR 細節
AS 病理生理 / LFLG	`valve.AS.pathophysiology`	vascular-180 (2)(3) 的機轉延伸，含 paradoxical LFLG 與 dobutamine stress 流程
AS 病因（calcific vs rheumatic vs bicuspid）	`valve.AS.etiology`	台灣最常見病因 + 二葉瓣早發族群
MS 手術適應症（深度版）	`valve.MS.surgery_indication`	vascular-132 / vascular-182 的源頭，含 PMBC vs MVR / Wilkins score 細節
MR 手術適應症（深度版）	`valve.MR.surgery_indication`	vascular-181 的源頭，含 primary vs secondary、durable repair 條件
MR Carpentier 分類 / 機轉	`valve.MR.etiology_Carpentier`	Posterior prolapse repair 偏好的解剖基礎
MR repair 技術	`valve.MR.repair_technique`	vascular-181 (4) 的反面 —— quadrangular / triangular resection / NeoChord 為何 repair 優於置換
MR echo 嚴重度評估	`valve.MR.echo_criteria`	EROA / regurgitant volume / LVESD cutoff 的 echo 來源

教科書出處

ACC/AHA VHD 2014（Nishimura RA et al., JACC 2014;63）—— vascular-180 / vascular-181 / vascular-182 引用版本
ACC/AHA VHD 2020（Otto CM et al., Circulation 2021;143） —— Stage A-D 體系、TAVR 擴及 low-risk、AS LVEF 50–59% IIa
ESC/EACTS VHD 2021（Vahanian A et al., Eur Heart J 2022） —— sex-specific AVAi cutoff 補充
Kirklin 5e Ch12 Aortic Valve Disease（AS 機轉與適應症）；Ch15-16 Mitral Valve Disease（MS / MR）
Cohn 5e Ch28（AS）/ Ch33–34（MR）/ Ch35（MS）

本頁是 valve.AS_MS_MR_guideline concept (— 題) —— 把「血管科」題塊內出現的瓣膜指引題集中收齊，並導引到 valve 主章深入論述。