感染性心內膜炎 — 手術適應症

valve.IE.surgery_indication · 出題 — 次（—）· ★★★★★ 必精

章節導讀

感染性心內膜炎（infective endocarditis, IE）是 valve 章節最高頻的單一概念之一，過去 20 年聯合甄試 共出題 — 次（—），幾乎每年至少 1 題。 考點集中在「手術適應症」這個臨床決策點：哪些情境一定開、哪些可以先抗生素試一試、 哪些是常見的陷阱選項（單純 bacteremia、vegetation 0.5 cm、S. bovis、等 6 週療程）。

本節學習三件事：(1) AHA IE 2015 三大手術理由 — heart failure（HF）、uncontrolled infection、prevention of embolism， 每一條的 Class 等級與證據；(2) 手術 timing — emergency（< 24 hr）、urgent（數天內）、elective 三檔的判斷； (3) 與本頁緊密耦合的三個易錯陷阱 — 單純發燒/菌血症不是適應症、vegetation > 10 mm 須配合 embolism 才入 Class I、 late streptococcal PVE 可先觀察。

核心心法：IE 手術適應症記三條 — HF（最重要）、uncontrolled infection（包含 abscess / heart block / 持續發燒 5–7 天）、 prevention of embolism（vegetation ≥ 10 mm 配合 embolic event 才是 Class I）。 其他都是干擾選項。有適應症就開，不需等抗生素跑完 4–6 週療程。

§1 三大手術理由 — Heart failure / Uncontrolled infection / Embolism

AHA IE 2015（Baddour et al., Circulation 2015）「Indications for Surgery」段把 IE 手術適應症 整理成三大類，這個分類也與 ESC IE 2023 一致（後者另以 emergency / urgent / non-urgent 加 timing 維度）。 把這三條當作主軸記，再記每條底下的細節，是最不容易亂的方式：

類別具體情境Class（AHA 2015）
1. Heart failure 瓣膜功能不全（regurgitation / stenosis / 阻塞 / fistula）造成 HF 症狀 I（左側 NVE / PVE 皆同）
Acute regurgitation 合併 cardiogenic shock 或 refractory pulmonary edema I（emergency, < 24 hr — ESC 2023）
2. Uncontrolled infection Periannular extension：abscess / pseudoaneurysm / fistula / heart block（新傳導阻斷） I
Persistent infection：適當抗生素 5–7 天後仍持續 bacteremia 或發燒 I
Difficult-to-treat organism：fungi、multi-drug resistant Gram-negative、VRE 等 I
3. Prevention of embolism Vegetation ≥ 10 mm 且已發生 embolism（即使抗生素治療中） I（ESC 2023）/ IIa（AHA 2015 §「reasonable...with severe regurgitation and mobile vegetations > 10 mm」）
Mobile vegetation > 10 mm，無 embolism、無其他適應症 IIb（AHA 2015 「may be considered」）
單純 vegetation 小（< 10 mm）、無 embolism、無 HF、無 abscess 非適應症 — 抗生素治療

為什麼 HF 是「最重要」的單一適應症？

Kirklin 5e Ch14 & AHA IE 2015 都直接把 valve dysfunction with HF 列為最強烈的手術理由。 理由有兩層：第一，IE 造成的急性瓣膜逆流不像慢性 MR/AR 有 LV 代償，LV 來不及擴張， LVEDP 急升、肺水腫迅速，藥物治療幾乎沒有「等」的空間；第二，flow disturbance 持續存在 → 感染源持續刺激 → 抗生素效果打折。 94 年 valve-081 直接以 「what 絕對 must be operated」考這條，答案是 uncontrollable CHF， 而 systemic embolization、單純 valvular insufficiency、bacteremia 都是「相對」適應症 — 這個 ranking 必須清楚。

Uncontrolled infection 的三層證據

所謂「uncontrolled」不是病人「主觀感覺差」，而是三條客觀證據之一： (a) 結構破壞 — periannular abscess、fistula、prosthetic dehiscence、新發 heart block（提示 abscess 已侵犯傳導系統）； (b) 持續 bacteremia / 發燒 — 適當抗生素治療 5–7 天後血培養仍陽性、體溫仍 ≥ 38°C， 且已排除其他感染源（drug fever、catheter-related sepsis、metastatic abscess 等）； (c) 菌種本身難治 — fungi（Candida / Aspergillus）、Brucella、Coxiella、multi-drug resistant Pseudomonas、 vancomycin-resistant Enterococcus（VRE）。94 年 valve-075 (D) 「等六個禮拜的抗生素治療」就是針對這個的反向陷阱 — 有適應症就開，不需等療程跑完。

★ 三條手術理由 — 必背

(1) HF — 最重要、Class I。
(2) Uncontrolled infection — 結構破壞 / 持續發燒 5–7 天 / 難治菌種，三選一。
(3) Prevention of embolism — vegetation ≥ 10 mm 配合 embolism 才入 Class I（單純大小不夠）。
口訣：HF / 結構壞 / 燒不退 / 菌難治 / vege+栓 — 五個情境通通考過。

§2 Vegetation 與 embolism — 最高頻陷阱

Vegetation 大小 + embolism 史是 IE 適應症裡最容易「半對半錯」的選項組合。 AHA IE 2015 在「Early Valve Surgery in Left-Sided NVE」段裡明確把 vegetation 相關推薦分三層：

  1. Class IIa：「reasonable in patients with severe valve regurgitation and mobile vegetations > 10 mm」 — 要嚴重逆流 + vegetation > 10 mm 兩條同時，不是單一條件。
  2. Class IIa：「reasonable in patients who present with recurrent emboli and persistent or enlarging vegetations despite appropriate antibiotic therapy」 — 重點在repeat embolism + 抗生素下 vegetation 仍變大。
  3. Class IIb：「may be considered in patients with mobile vegetations > 10 mm, particularly when involving the anterior leaflet of the mitral valve and associated with other relative indications for surgery」 — 單純大、無 emboli、無 HF 只到 IIb。

ESC IE 2023 Recommendation Table 12 在 prevention of embolism 段把這條提升為 Class I（vegetation ≥ 10 mm 且已有 embolic episode）， 與 AHA 立場略有差異 — 考試請以題幹標示的 guideline 版本為準。

陷阱題型一：題幹寫 "Mobile vegetations larger than 10 mm, with or without emboli" 並標 Class I — 這就是錯的（101 年 valve-099）。AHA IE 2015 / 2006 ACC/AHA VHD 都沒把「無 embolism」的單純大 vegetation 列 Class I， 最多只到 IIb。 陷阱題型二：vegetation 0.5 cm 配合 IE 想開刀（89 年 valve-001、103 年 valve-134）— 無論有沒有發燒，0.5 cm 太小，要 ≥ 10 mm 配合 embolism 才入適應症。

⚠ 不是適應症（陷阱整理）

  • 單純 bacteremia（93 年 valve-050 (A)）— 抗生素治療即可，非 emergency surgery 適應症
  • Vegetation 0.5 cm 無併發症（89 年 valve-001、103 年 valve-134）— 太小
  • 單純發燒（無持續 5–7 天 / 已排除其他感染） — 要在「適當抗生素 5–7 天後仍燒」才算
  • S. bovis 菌種本身（106 年 valve-193）— 不是 IE 手術適應症，但必查 colonoscopy（與大腸癌相關）
  • HIV(+) 不是禁忌（94 年 valve-078）— 控制良好的 HIV 病人可接受 IE 手術
  • 等抗生素跑完 4–6 週才手術（94 年 valve-075）— 有適應症就開，不需等
  • 晚期 PVE 一定要立刻手術（94 年 valve-067 (4)）— Late PVE 若是 Streptococcal 可先抗生素

§3 手術 Timing — Emergency / Urgent / Elective

ESC IE 2023 Recommendation Table 12 把 IE 手術 timing 明確分三檔（footnote d）： Emergency = 24 小時內、Urgent = 3–5 天內、Non-urgent = 同次住院內。 考題（105 年 valve-168）就直接以這三檔的對應情境設陷阱：

Timing窗口對應情境
Emergency < 24 hr Acute severe regurgitation 引起 cardiogenic shock 或 refractory pulmonary edema； fistula 或 obstruction 造成 hemodynamic collapse
Urgent 3–5 天內 HF symptoms 但血壓 stable；locally uncontrolled infection（abscess、新發 AVB、enlarging vegetation）； 真菌或 multi-resistant 菌；vegetation ≥ 10 mm 且已有 embolic event
Non-urgent / Elective 同次住院 持續正壓血培 > 1 週但血流動力學穩定；S. aureus PVE 但 stable；其他需手術但無立即危險者

關鍵的考點是「cardiogenic shock 是 emergency 還是 urgent」 — 105 年 valve-168 (B) 把它寫成「數日內手術」就是陷阱： cardiogenic shock 的 IE 必須24 小時內進手術房，等不到「數日」。 反之，「vegetation > 10 mm 配合 embolism」屬 urgent（數日內），不是 emergency — 兩者要區分。

📋 臨床實務 tip：CNS embolic stroke 後的 timing

IE 合併 ischemic stroke 是常見臨床困境。AHA IE 2015 與 ESC IE 2023 的共識： uncomplicated ischemic stroke 不應延誤手術（早期手術 stroke risk 並非顯著上升，主要研究見 §6 引用）； 但 intracranial hemorrhage 要等 4 週左右，因為手術 heparinization 會誇大出血。 104 年 valve-160 (4)「腦出血等 2 週」是錯的（不夠長），93 年題型問「等 4 週」屬保守正確。 近年 series 顯示 silent embolic ischemia 的延誤手術反而增加再栓塞風險，因此有 HF / uncontrolled infection 適應症時不必等。

§4 NVE vs PVE — 適應症的閾值差異

Native valve（NVE）與 prosthetic valve（PVE）的手術適應症大原則一致（HF、uncontrolled infection、embolism prevention）， 但 PVE 的閾值較低、條件更激進，主要因為 PVE 整體死亡率高（20–40%，ESC IE 2023 §12.1.3 引用）、 抗生素穿透 sewing ring / abscess 困難、復發率高。

詳細的 PVE 微生物分布、early vs late 定義、與本節的整合見 valve.IE.PVE。

※ POET trial — Kirklin 5e Ch14 新增的抗生素議題（不改變手術適應症）

POET（Iversen et al., NEJM 2019）—— Partial Oral Treatment of Endocarditis：穩定的左側 IE（Streptococcus, E. faecalis, S. aureus, coag-neg staph，已接受 ≥ 10 天 IV 抗生素），可隨機分派改為口服抗生素出院門診治療（noninferior to 全程 IV）。Kirklin 5e Ch14 引述後明確標註：

  • POET 是 medical management 的細節，不影響本頁 §1 ~ §4 的手術適應症決策。三條手術理由（HF / uncontrolled infection / embolism）達成 → 該開就開，與 POET 無關。
  • 未被 validated for operated patients —— Kirklin 5e 原文：oral step-down「has not been validated for operated patients」，外科病人術後抗生素療程仍是傳統 IV。
  • 例外：注射毒癮（IDU）拒絕完成 IV 療程的病人，可個案考量 oral step-down，但這是依從性問題的妥協，不是試驗 endorsed regimen。

考點 framing：若考題出現「POET 試驗讓 IE 病人能更早出院」這類選項，要拆出邏輯前提 ——「medically managed stable」+「IV ≥ 10d」+「左側」三條件全滿足才能切 PO；任何手術病人 / 右側 / 不穩定 / 早期 IV 都不適用。

§5 例題剖析

挑兩道代表題逐句拆解。

【例題 1】 101 年聯合甄試 Q14 · valve-099 · 難度 ★★★ Vegetation Class 細節

根據 2006 ACC/AHA Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease， 有關 native valve endocarditis (NVE)，屬於 Class I 之 indication，下列何者錯誤？

  • (A) Valve stenosis or regurgitation leading to heart failure
  • (B) Aortic or mitral regurgitation with hemodynamic evidence of elevated left ventricular end-diastolic or atrial pressures
  • (C) Infection due to fungal or other highly resistant organism
  • (D) Complications such as heart block, annular or aortic abscess, or destructive penetrating lesions
  • (E) Mobile vegetations larger than 10 mm, with or without emboli

答案：(E)

逐選項分析（區辨 Class I vs IIa vs IIb）：

  • (A) ✓ HF 是最強的 Class I 理由（§1）。
  • (B) ✓ Hemodynamic evidence of elevated LV/LA pressure 等同於 HF 的早期表現，列 Class I。
  • (C) ✓ Fungal / highly resistant organism 屬 uncontrolled infection 大類，AHA IE 2015 §「Early Surgery in NVE」第 2 條明列 Class I。
  • (D) ✓ Heart block、annular abscess、destructive penetrating lesions 是 periannular extension 的結構破壞 — Class I（AHA IE 2015 第 3 條）。
  • (E) ✗ 關鍵陷阱在 "with or without emboli"： 無 emboli 的單純 mobile vegetation > 10 mm 不是 Class I — AHA IE 2015 把它列 IIb（「may be considered」）。 要進入 IIa 需同時有 severe regurgitation；要進入 ESC 2023 的 Class I 需已有 embolic event。 「with or without emboli 都 Class I」是過度推廣。

延伸：這題與 89 年 valve-001 (A)「vegetation 0.5 cm 無 embolism」、103 年 valve-134 (E)「vegetation 0.5 cm」 是同一系列的「vegetation 大小不夠 / 沒 embolism 不入 Class I」陷阱。

【例題 2】 105 年聯合甄試 Q7 · valve-168 · 難度 ★★★ Timing — Emergency vs Urgent

關於感染性心內膜炎手術治療，以下何者為非？

  • (A) 手術適應症包括心衰竭、波及瓣環周圍 (periannular extension)、持續菌血症 (persistent sepsis)、困難治癒之病原 (difficult organisms)，以及人工瓣膜感染性心內膜炎 (prosthetic valve endocarditis)
  • (B) 急性瓣膜逆流導致之心因性休克應於數日內手術 (urgent operation)
  • (C) 大贅生物（> 10 mm）併有栓塞事件應於數日內手術 (urgent operation)
  • (D) 瓣環周圍膿瘍 (periannular abscess) 合併無法控制之感染 (uncontrolled infection) 應於數日內手術 (urgent operation)
  • (E) 如需置換瓣膜，使用機械瓣膜或組織瓣膜應視個別病患狀況決定

答案：(B)

逐選項分析（重點在 timing 三檔）：

  • (A) ✓ §1 三大理由 + PVE 全列出，這是教科書級正確敘述。
  • (B) ✗ 關鍵錯誤：「急性瓣膜逆流導致心因性休克」對應的是 emergency（< 24 hr）， 不是 urgent（數日內）。ESC IE 2023 Table 12 footnote d 明確：emergency = within 24 h。 Cardiogenic shock 等不到「數日」— LV 來不及代償的急性逆流，數小時內就可能心臟停搏。
  • (C) ✓ Vegetation ≥ 10 mm + 已有 embolism = urgent（數日內）— ESC 2023 prevention of embolism 段 Class I。
  • (D) ✓ Periannular abscess + uncontrolled infection = urgent（locally uncontrolled infection 段 Class I）。
  • (E) ✓ Prosthesis 選擇是個別化決定（不偏向 mechanical 或 bioprosthesis）— AHA IE 2015 「individualized choice」原文。

延伸：把 timing 三檔記成 「24 hr — 5 天 — 同住院」 對應 「shock — abscess/燒/HF — bacteremia stable」， 區辨 (B)(C)(D) 的細微差異就送分。

§6 歷屆試題集

已扣除例題 2 題，剩餘 — 題依年份排列。建議蓋住答案做一遍。

89 年 Q1 · valve-001 · ★Vegetation 大小

下列情況何者不是 infective endocarditis 手術的適應症？

  • (A) Anterior mitral leaflet vegetation, size = 0.5 cm，無 embolism 現象
  • (B) 經 4 週抗生素治療，vegetation size 增大
  • (C) 急性主動脈或二尖瓣閉鎖不全
  • (D) 有新的傳導障礙 (heart block)
  • (E) 有瓣膜破裂

答案：(A)

(A) Vegetation 0.5 cm（< 10 mm）+ 無 embolism = 不入 Class I/IIa（§2）。 (B) 抗生素下 vegetation 仍增大 = uncontrolled infection 證據 ✓。 (C) Acute severe AR/MR = HF 急性表現 ✓。 (D) 新發 heart block = abscess 已侵犯 conduction system ✓。 (E) 瓣膜破裂 = severe valve dysfunction ✓。

89 年 Q40 · valve-008 · ★最重要適應症

下列那一種最重要的因素，是左邊心內膜炎 (left-sided endocarditis) 需要進行手術？

  • (A) 由於瓣膜引起的心臟衰竭
  • (B) 心臟瓣膜閉鎖不全
  • (C) 多處栓塞
  • (D) 瓣膜外延伸心臟內膜炎
  • (E) 一直發燒

答案：(A)

HF 是 IE 最重要的單一適應症（§1 — Kirklin 5e Ch14、AHA IE 2015 一致）。 (B) 「閉鎖不全」本身須合併 HF 才入 Class I；單純 regurgitation 不夠。 (C) 多處栓塞是 Class IIa（須配合 vegetation ≥ 10 mm 且為 recurrent）。 (D) Periannular extension 是 Class I 但「最重要」仍是 HF。 (E) 持續發燒須「適當抗生素 5–7 天後仍燒、已排除其他感染源」才入適應症。

93 年 Q85 · valve-050 · ★★Bacteremia 陷阱

張先生，66 歲，平時有二尖瓣膜脫垂合併逆流，雖然醫師建議手術治療，但是因工作忙碌，一直無暇接受手術。 上週忽然開始發燒，體溫 38.8°C，而且呼吸急喘，經家人緊急送到醫院住院治療。 請問以下何種情形不是緊急開心手術之適應症 (indications for emergent valve surgery)？

  • (A) 菌血症 (bacteremia)
  • (B) 適當藥物使用之下，仍然持續心衰竭 (heart failure)
  • (C) 有血栓現象 (embolism)
  • (D) 不穩定型贅生物 (unstable vegetation)

答案：(A)

單純 bacteremia 是抗生素適應症，不是手術適應症。要轉成手術適應症必須是 適當抗生素 5–7 天後仍 persistent（§1 uncontrolled infection 條件 b），且其他感染源已排除。 題幹「忽然發燒」不符合 5–7 天的時間條件。 (B)(C)(D) 都是經典的 emergent 手術理由（HF、embolism、unstable vegetation）。

94 年 Q71 · valve-063 · ★★PVE 適應症

下列何者非 prosthetic valve endocarditis 之絕對適應症？

  • (A) Fungal infection
  • (B) Congestive heart failure
  • (C) Late streptococcal infection
  • (D) Early infection with systemic embolization
  • (E) Persistent fever in spite of antibiotic therapy

答案：(D)

答案 (D) 是公布答案 — Early PVE + systemic embolization 雖在多數情境下會走向手術， 但屬 AHA IE 2015「Class IIa（reasonable）」而非絕對（Class I）適應症。 題幹問的是「非絕對適應症」，因此 (D) 為正解。

逐選項分析：

  • (A) Fungal PVE — AHA 2015 Class I，幾乎必須手術（§valve.IE.microbiology §2）。
  • (B) CHF — Class I，最強適應症（§1）。
  • (C) Late streptococcal PVE — 是 PVE 中少數可先抗生素的子型（ESC IE 2023 §12.1.3 「non-staphylococcal late PVE can be managed conservatively」），常需手術但非絕對。
  • (D) ✓ Early PVE + systemic embolization — 屬 Class IIa「reasonable」（AHA 2015），非絕對 Class I。
  • (E) Persistent fever — 對應 §1「燒不退」三大理由之一，Class I。

延伸（註）：嚴格依「絕對 = Class I」字面解讀，(C) Late streptococcal PVE 也有部分專家 認為它同樣不是絕對適應症（理由：對 PCN 反應佳、可保守觀察），因此本題在學理上有 (C)/(D) 雙解的爭議。 但考試請以公布答案 (D) 為準；(C) 的「可保守」學理是 valve-105 的考點，兩題互補。

94 年 Q102 · valve-067 · ★★綜合 NVE+PVE

有關細菌性心內膜炎的手術適應症何種敘述正確？ (1) 病人有全身栓塞且在二尖瓣前葉有細菌贅生物且大於 10 mm； (2) 早期人工瓣膜心內膜炎且為葡萄球菌感染同時有早期心衰竭； (3) 心內膜炎併有二尖瓣穿孔及心衰竭； (4) 有晚期人工瓣膜心內膜炎時應立刻考慮儘早手術治療。

  • (A) (1)(2)(3)　(B) (1)(3)　(C) (2)(4)　(D) (4)　(E) (1)(2)(3)(4)

答案：(A)

  • (1) ✓ Vegetation > 10 mm + 全身栓塞 = embolism prevention 適應症（§2）。
  • (2) ✓ Early PVE + Staph + HF = 三條都中（early PVE Class I + Staph 多需手術 + HF 最強適應症）。
  • (3) ✓ Valve perforation + HF = 結構破壞造成 HF，Class I。
  • (4) ✗ Late PVE 不一定要立刻手術 — 若是 Streptococcal 且無 HF / abscess，可先抗生素試（§4 + valve-105）。
94 年 Q139 · valve-075 · ★不必等療程

主動脈瓣膜引起的心內膜炎以下情形均應該要開刀，只一個錯誤的是？

  • (A) 主動脈瓣膜關閉不全引起心衰竭
  • (B) 有血栓形式
  • (C) 一個禮拜的有效抗生素治療，病人還在發燒
  • (D) 要等六個禮拜的抗生素治療

答案：(D)

IE 有適應症就立刻手術，不需等抗生素跑完 4–6 週療程。等待的代價是 HF 惡化、abscess 進展、emboli 累積。 AHA IE 2015 把此類 surgery 稱 「early surgery — during initial hospitalization before completion of a full course of antibiotics」 — 名稱本身就強調「不等療程」。(A)(B)(C) 都是 §1 三大理由的具體情境。

94 年 Q179 · valve-081 · ★最強適應症

在 infective endocarditis 的病人，何種狀況一定需要手術？

  • (A) Uncontrollable congestive heart failure
  • (B) Systemic embolization
  • (C) Valvular insufficiency
  • (D) Bacteremia
  • (E) All of the above

答案：(A)

「一定需要」是強烈措詞，對應 Class I 中最毫無疑問的條件 — uncontrollable CHF。 (B) Embolization 須 vegetation ≥ 10 mm 且為 recurrent 才入 Class I/IIa。 (C) Valvular insufficiency 須合併 HF / hemodynamic compromise 才入。 (D) Bacteremia 須 persistent + 5–7 天 + 排除其他感染源。 (E) 「all of above」過度。

103 年 Q30 · valve-134 · ★★Vegetation 0.5 cm

感染性二尖瓣心內膜炎手術適應症下列何者為非？

  • (A) 重度二尖瓣逆流，合併心衰竭
  • (B) 在適當抗生素控制下仍持續進行之敗血症
  • (C) Fungus 感染心內膜炎
  • (D) 多處敗血性栓塞
  • (E) 在適當抗生素控制下，但 Vegetation = 0.5 cm

答案：(E)

0.5 cm 太小，不入 vegetation-based 適應症（§2）。 (A)(B)(C)(D) 分別對應 HF、persistent infection、fungi、multiple emboli — 都是 Class I/IIa 教科書情境。 這題與 89 年 valve-001 (A) 是同一個陷阱反覆考。

103 年 Q93 · valve-142 · ★★ACC/AHA 全條列

依照 ACC/AHA 治療指引，除了合宜的抗生素治療，感染性心內膜炎須考慮以手術治療的適應症，下列何者正確？ (1) 任何急性瓣膜病變，導致心臟衰竭症狀出現者； (2) 主動脈瓣或二尖瓣的病灶，致成中度至重度肺動脈高壓、抑或左心室舒張末期壓力升高； (3) 產生破壞心臟結構的病灶，如傳導阻斷 (heart block)、環帶膿瘍 (annular abscess)、心內瘻管 (fistula) 等； (4) 贅生物源是真菌感染 (fungal infection) 或是高抗藥性的細菌 (highly resistant organisms)。

  • (A) (1)(2)(3) 皆正確　(B) (1)(3) 皆正確　(C) (2)(4) 皆正確　(D) 僅 (4) 正確　(E) (1)(2)(3)(4) 皆正確

答案：(E)

(1) HF symptoms ✓、(2) Hemodynamic evidence of elevated LV/LA pressure ✓、 (3) Heart block / annular abscess / fistula = periannular extension ✓、(4) Fungal / highly resistant ✓。 四條全部對應 §1 三大理由 — 全選 (E)。這題是 §1 的「全選對」整合題，是高分送分題。

105 年 Q82 · valve-181 · ★★Echo findings

病人發生感染性心內膜炎時，心臟超音波檢查出下列情況需考慮外科介入治療，何者最正確？

  • (A) 瓣膜破裂、翻覆引起之嚴重閉鎖不全
  • (B) 冠狀動脈栓塞
  • (C) 瓣膜周圍膿瘍產生及可能壓迫心臟電器傳導系統
  • (D) 新瘻管 (fistula) 形成
  • (E) 以上皆是

答案：(E)

(A) Severe regurgitation from valve rupture/flail = HF ✓。 (B) Coronary embolism = embolism prevention 證據 ✓。 (C) Perivalvular abscess + 可能 conduction abnormality = uncontrolled infection / heart block ✓。 (D) Fistula = 結構破壞 ✓。 四條都是 §1 三大理由的 echo 表現。

106 年 Q43 · valve-193 · ★★★S. bovis 陷阱

根據 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease， 確診感染性心內膜炎之部份病患，建議及早接受手術治療，下列何者除外？

  • (A) 瓣膜缺損合併心衰竭症狀
  • (B) 細菌培養證實 Streptococcus bovis infection
  • (C) 經適當抗生素治療後超過一週仍持續發燒
  • (D) 1 公分贅生物合併梗塞性中風
  • (E) 出血性中風合併心因性休克

答案：(B)

S. bovis 本身不是 IE 手術適應症 — 它是 Streptococcus gallolyticus 的舊名，對抗生素反應佳， 但必查 colonoscopy（與大腸癌、polyp 強關聯）— 這是 microbiology 的考點。 (A) HF ✓、(C) Persistent fever > 1 週 ✓、(D) Vegetation 1 cm + ischemic stroke = embolism prevention ✓、 (E) 出血性中風 + cardiogenic shock 也屬 emergency（雖然出血史會增加術中風險，但 shock 不能等）。

注意：(E) 在實務上會與 neurosurgery 共同評估，標準教科書推薦延後 4 週； 但題目把 cardiogenic shock 列為主要因素 → emergency 仍要做。

2019 亞東 Q4 · 2019-valve-003 · ★★★Class I 限定

根據 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease， Infective endocarditis 接受抗生素治療是 Class I 的建議等級，以下何者也是 Class I 等級建議需要早期手術 (Early surgery) 的狀況？

  • (A) Valve dysfunction
  • (B) Resistant organism (S. aureus, Fungi)
  • (C) Heart block or abscess
  • (D) Large mobile vegetation (> 1 cm)
  • (E) Recent emboli and persistent vegetations despite appropriate antibiotic treatment

答案：(A)

這題的答案 (A) Valve dysfunction（造成 HF）為 §1 第 1 大類，最強的 Class I。 (B)(C)(D)(E) 在 2014 AHA/ACC VHD 與 AHA IE 2015 中也多列為 Class I（fungi、heart block、abscess、persistent infection 都列 Class I）， 但本題答案以 (A) 為「最直接、最毫無爭議」的 Class I — valve dysfunction with HF。

注意：依嚴格的 2014 AHA/ACC VHD 條文，(B)(C)(E) 確實也都是 Class I 適應症 — 本題選項設計可商榷， 但答題以「最直接的 Class I 條目」(A) 為準。Highly resistant organism + S. aureus 的 Class I 措詞略有版本差異 （AHA 2015 Class I「fungi or highly resistant」，S. aureus 為 IIa）。

2019 成大 Q6 · 2019-valve-021 · ★★★IE → MV repair → SAM

70 歲女性病患因感染性心內膜炎造成嚴重二尖瓣逆流而接受開心手術，術中發現後葉 (Posterior leaflet) 破壞厲害而有腱索斷裂， 因此進行 posterior leaflet patch repair、neochordae implantation 及 annuloplasty。脫離體外循環後， 在經食道心臟超音波下發現有 left ventricular outflow obstruction (LVOTO)。請問下列何者錯誤？

  • (1) 補上的 patch 過大可能是成因之一
  • (2) 補上的腱索過長可能是成因之一
  • (3) 補上的瓣環過小可能是成因之一
  • (4) 發生 LVOTO，請麻醉科醫師增加強心藥物劑量，使心臟收縮功能更好，可以改善此症狀
  • (5) 如僅給予藥物治療而不進行手術處理，有半數病人在術後一年有機會緩解

答案：(D)

這題本質上是 IE-related MR repair 的術後併發症題（systolic anterior motion / LVOTO），與 IE 適應症關聯較弱。

  • (1) ✓ Posterior leaflet patch 過大會把後葉推向前 → 前葉 SAM → LVOTO。
  • (2) ✓ Neochordae 過長 → 前葉 prolapse 至 LVOT → SAM。
  • (3) ✓ Annuloplasty ring 過小（undersizing）→ posterior leaflet 推向前 → SAM。
  • (4) ✗ 關鍵錯誤：SAM-related LVOTO 的處置是降低 contractility（停用 inotropes、加 β-blocker）+ 增加 preload + 增加 afterload， 而不是「增加強心藥」 — 後者會讓 SAM 加劇。
  • (5) ✓ 若藥物治療無法緩解（嚴重 SAM 或結構問題），需重啟 CPB 重新處理（換大 ring、shorter neochordae、edge-to-edge）。 但「半數一年內緩解」此說法是溫和保守的態度，臨床多偏向積極再處理。

學習重點：IE 病人 MV repair 後 SAM 是高難度議題； 詳細的 MV repair 技術與 SAM 機轉見 valve.MR.repair_technique。

2023 成大 Q3 · 2023-valve-028 · ★★★2016 AATS 建議

根據 2016 年 American Association for Thoracic Surgery（AATS）對於感染性心內膜炎發布的建議，下列何者錯誤？

  • (A) 對於發生 embolic stroke 的感染性心內膜炎病患，建議延後一到二週後手術
  • (B) 對於發生 intracranial hemorrhage 的感染性心內膜炎病患，建議延後三到四週後手術
  • (C) 需要提早手術的菌種包括 fungus、staphylococcus aureus 及 highly resistant microorganisms
  • (D) 感染性心內膜炎的病患若要接受手術，術前必須進行傳統冠狀動脈攝影來評估冠狀動脈，無法以電腦斷層冠狀動脈攝影取代
  • (E) 對於左心感染性心內膜炎的病患，即使沒有相關症狀，術前進行腦部影像檢查是合理的

答案：(D)

逐選項分析：

  • (A) ✓ 2016 AATS：embolic ischemic stroke 後 1–2 週可手術（與 AHA / ESC 一致 — uncomplicated ischemic 不需大幅延後）。
  • (B) ✓ Intracranial hemorrhage 須延後 3–4 週（heparinization 加重出血風險）— §3 臨床 tip。
  • (C) ✓ Fungi、S. aureus、highly resistant 菌種屬難治菌種，建議 early surgery（§1 uncontrolled infection 條件 c）。
  • (D) ✗ 關鍵錯誤：術前可用 coronary CT angiography 取代傳統 coronary angiography， 尤其對有 vegetation 的病人 — invasive cath 可能 dislodge vegetation 造成栓塞。 ESC IE 2023 與 AATS 2016 都接受 CT coronary 作為替代。「必須傳統」是過度絕對。
  • (E) ✓ Left-sided IE 即使無神經症狀，術前 brain imaging（CT / MRI）是合理 — 因為 35% 左側 IE 有 silent embolic events， 影響手術 timing 與 anticoagulation 計畫。

記憶：「術前必須傳統 cath、不可 CT」=「絕對化錯誤」 — 看到「必須」措詞優先懷疑。

107 年 Q89 · valve-214 · ★★2017 AHA Focused Update

根據 2017 年美國心臟協會 (American Heart Association) 指引，對於感染性心內膜炎需要提早進行手術 (Early surgery: during initial hospitalization before completion of a full therapeutic course of antibiotics) 的適應症，以下何者正確？ (1) 由於瓣膜破壞而導致藥物無法控制之心衰竭； (2) 在合適的抗生素治療五到七天之後，病人仍在發燒； (3) 在心內膜炎發生後，出現新的傳導阻斷或瓣環膿瘍； (4) 造成心內膜炎的感染菌種是黴菌或沙門氏菌。

  • (A) (1)(2)(3) 皆正確　(B) (1)(3) 皆正確　(C) (2)(4) 皆正確　(D) 僅 (4) 正確　(E) (1)(2)(3)(4) 皆正確

答案：(A)

  • (1) ✓ HF — Class I（§1）。
  • (2) ✓ Persistent fever > 5–7 天適當抗生素 = uncontrolled infection 條件 b（AHA IE 2015 第 4 條原文：「fever lasting > 5–7 days」）。
  • (3) ✓ 新發傳導阻斷 / annular abscess = periannular extension Class I。
  • (4) 半對半錯：Fungal IE 屬難治菌種 ✓；但 Salmonella 是 Gram-negative bacillus， 雖然 IE 罕見、難治，但「菌種本身就是 early surgery indication」這措詞太絕對 — AHA / ESC 把 multi-drug resistant Gram-negative 列入，但單純 Salmonella 不是命名適應症。 考題以此設陷阱 → (4) 不選。

§7 口試自我驗證

用考官口吻自問，蓋住答題重點先講出口，再展開對照。口試考的不是「認得答案」，是「能不能有條理講出來、扛得住追問」。

考官 Q1. 感染性心內膜炎的三大手術理由是什麼？哪一個最重要、為什麼？

答題重點（要能說出口）：

  • 三大理由：Heart failure、Uncontrolled infection、Prevention of embolism（AHA IE 2015）。
  • HF 最重要（Class I）—— IE 的急性瓣膜逆流不像慢性 MR/AR 有 LV 代償，LVEDP 急升、肺水腫迅速，藥物幾乎沒有「等」的空間；且 flow disturbance 持續刺激感染源、抗生素效果打折。

⚠ 地雷：把「單純 valvular insufficiency」當 Class I —— 須合併 HF / hemodynamic compromise 才入。「一定需要手術」對應的是 uncontrollable CHF（94 年 valve-081）。

考官 Q2. 「Uncontrolled infection」具體指什麼？要怎麼客觀認定？

答題重點（三層客觀證據，三選一）：

  • (a) 結構破壞 —— periannular abscess / fistula / prosthetic dehiscence / 新發 heart block（提示 abscess 已侵犯傳導系統）。
  • (b) 持續 bacteremia / 發燒 —— 適當抗生素治療 5–7 天後血培養仍陽性 / 體溫 ≥ 38°C，且已排除其他感染源。
  • (c) 菌種難治 —— fungi、Brucella、Coxiella、multi-drug resistant Pseudomonas、VRE。

⚠ 地雷：把「單純發燒 / 單純 bacteremia」當適應症 —— 要「適當抗生素 5–7 天後仍持續 + 已排除其他感染源」才算。

考官 Q3. 一個 vegetation 大於 10 mm 的病人，到底要不要開刀？這裡最容易答錯的地方是什麼？

答題重點：

  • 單純 vegetation > 10 mm、無 embolism、無 HF —— AHA IE 2015 只列 Class IIb（may be considered）。
  • 要進 IIa 需同時有 severe regurgitation，或 recurrent emboli + 抗生素下 vegetation 仍變大。
  • Vegetation ≥ 10 mm 且已有 embolic event —— ESC 2023 提升為 Class I。

⚠ 地雷：說「mobile vegetation > 10 mm，with or without emboli 都是 Class I」（101 年 valve-099 的陷阱）—— 無 emboli 的單純大 vegetation 最多 IIb。另：vegetation 0.5 cm 太小，不入適應症。

考官 Q4. 一個急性瓣膜逆流導致 cardiogenic shock 的 IE 病人，你會多快進手術房？IE 手術 timing 怎麼分檔？

答題重點（ESC IE 2023 Table 12 三檔）：

  • Emergency = 24 小時內 —— acute severe regurgitation 引起 cardiogenic shock / refractory pulmonary edema、fistula / obstruction 造成 hemodynamic collapse。
  • Urgent = 3–5 天內 —— HF 但血壓 stable、locally uncontrolled infection（abscess / 新發 AVB / enlarging vegetation）、難治菌、vegetation ≥ 10 mm 且已栓塞。
  • Non-urgent = 同次住院 —— stable 的持續血培陽性等。
  • 本例 cardiogenic shock → emergency，24 小時內。

⚠ 地雷：把 cardiogenic shock 講成「數日內手術（urgent）」（105 年 valve-168 的陷阱）—— shock 等不到「數日」。

考官 Q5. IE 病人有手術適應症，但抗生素療程才打到一半，要不要等療程跑完再開？

答題重點：

  • 有適應症就立刻手術，不需等抗生素跑完 4–6 週療程。等待的代價是 HF 惡化、abscess 進展、emboli 累積。
  • AHA IE 2015 把這種手術稱 「early surgery — during initial hospitalization before completion of a full course of antibiotics」，名稱本身就強調「不等療程」。

＋加分：補一句 POET trial —— 但那是medically managed stable 左側 IE（IV ≥ 10 天）的口服 step-down 議題，不改變手術適應症，且未在已手術病人中 validated。

⚠ 地雷：說「要等六週抗生素治療完才開」（94 年 valve-075 的陷阱）。

§8 跨章節延伸

相關概念連結關係
IE 微生物分布（NVE / IVDU / fungal） valve.IE.microbiology 菌種是適應症的一部分（fungi、resistant 屬 uncontrolled infection）；S. bovis 陷阱來源
PVE — 時序、菌種、處置 valve.IE.PVE §4 NVE vs PVE 閾值差異的詳細；late streptococcal PVE 例外
IE prophylaxis（2007 AHA 縮減） valve.IE.prophylaxis 誰需要事前預防、哪些 procedures、跟適應症是不同問題
急性 MR — IE-related 是其中一型 valve.MR.acute_etiology Acute MR 的 etiology 一條來自 IE，HF 機轉相同
瓣膜選擇（mechanical vs bio）— IE 設定下 valve.prosthetic.valve_selection IE 病人的 prosthesis 選擇是 individualized — IDU / 復發風險為考量
先天性心臟病的 IE 預防 congenital.IE_prophylaxis CHD 修補後 IE 風險、prophylaxis 適用情境

教科書出處

本頁由 valve.IE.surgery_indication concept (— 題) + AHA IE 2015 + ESC IE 2023 + Kirklin 5e Ch14 萃取手刻而成。