TAVR — 適應症、禁忌症、vs SAVR

章節導讀

TAVR（transcatheter aortic valve replacement，又稱 TAVI）從 2002 年第一例 inoperable AS、 2011 PARTNER 1 進入 high-risk、2016 PARTNER 2 + SURTAVI 進入 intermediate-risk、 2019 PARTNER 3 + Evolut Low Risk 進入 low-risk—在不到 20 年內把適應症從「不能開刀的人」推到「所有 surgical risk 都可考慮」。但 TAVR 不是取代 SAVR—在 < 65 歲、bicuspid valve、需要 concomitant 手術的病人， SAVR 仍是首選。

考題 6 次，集中在三個層次：(a) 2017 vs 2020 guideline 演進（valve-126、valve-195 用 2017，2019-valve-016 / 2023-valve-032 用 2020）—兩個版本對 intermediate risk 的態度不同； (b) 禁忌症（valve-126：LV thrombus、life expectancy < 1 year、short coronary height、無 surgical backup —高齡不是禁忌）； (c) STS PROM tier 與適應症連結（2019-valve-004：高風險定義； < 4% low、4-8% intermediate、> 8% high、> 15% prohibitive）。

核心心法：2020 後 SAVR vs TAVR 的決策軸從「surgical risk」改為「年齡 / 預期壽命 vs 瓣膜耐用度」。
< 65 歲 → SAVR（durability）；65-80 歲 → 共決定；> 80 歲（且生命期 > 1 年）→ TAVR。
高齡本身不是禁忌—TAVR 正是為高齡而設計。禁忌症是「futility」（生命期 < 1 年）+「technical impossibility」（LV thrombus、short coronary height、無 surgical backup）。

§1 STS PROM tier — 看適應症的 baseline 座標

所有 TAVR vs SAVR 的決策都從surgical risk 分層出發。 Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality（STS PROM）— 估計 30 天 operative mortality 百分比—四階分層：

Tier	STS PROM	典型人群	2017 SAVR vs TAVR	2020 SAVR vs TAVR
Low	< 4%	年輕、無 major comorbidity、ADL 正常	SAVR Class I、TAVR 未推薦	< 65 歲：SAVR Class I；65-80：either（共決定）
Intermediate	4-8%	糖尿病、CKD 3、輕中度 COPD、frailty 1-2 個	SAVR Class I，TAVR Class IIa	65-80 歲：SAVR or TAVR Class I；> 80：TAVR 偏好
High	> 8%	多重 comorbidity、CKD 4-5、frailty 多項、porcelain aorta	SAVR or TAVR Class I（兩者皆可）	TAVR Class I（all surgical risk strata）
Prohibitive	> 15% 或 ≥ 50% 死亡 / morbidity 期望	Severe COPD on home O2、severe LV dysfunction、cancer with limited LE	TAVR Class I（unless 生命期 < 1 年 → palliative）	同 2017

但 STS PROM 只是計算分數—不是唯一—心臟團隊還要評估： (1) frailty—5-meter gait speed > 6 sec、ADL 失能、albumin < 3.5、grip strength； (2) 非心臟系統疾病—CKD、肝硬化、CKD/dialysis、severe lung disease； (3) 解剖障礙—porcelain aorta、prior CABG、thoracic radiation； (4) preference。實務上，STS 6% + frail + CKD 4 可能比 STS 8% + 健康人風險還高—這是 2019-valve-004 答案 (D) 的核心理由。

★ STS PROM 四 tier 必背

< 4% low　/　4-8% intermediate　/　> 8% high　/　> 15% prohibitive
但實際分層需加 frailty + 非心臟疾病評估—不是純 STS 分數。

§2 2017 vs 2020：適應症的「位移」

2017 AHA/ACC focused update 與 2020 ACC/AHA VHD guideline 的對比是考題反覆切換的點。考題年份決定要用哪一版—valve-126（102 年）、valve-195（106 年）用 2017； 2019-valve-016（109 年）與 2023-valve-032（112 年）用 2020。

2017 focused update（valve-195 引用版本）

決策軸：surgical risk（純 STS PROM）：

Prohibitive risk → TAVR Class I（vs medical therapy）
High risk → SAVR or TAVR Class I（兩者皆可）
Intermediate risk → SAVR Class I，TAVR Class IIa（次選）
Low risk → SAVR Class I，TAVR not recommended

所以 valve-195 (C)「中度手術風險病人接受 TAVR 是 Class I」錯—應該是 IIa。 2019-valve-016 (3)「intermediate risk 不應考慮 TAVR (Class III)」也錯—應該是 IIa（alternative），不是禁止。

2020 ACC/AHA VHD update（2019-valve-016 / 2023-valve-032 引用）

決策軸從 surgical risk 轉向年齡 / 預期壽命 vs 瓣膜耐用度—這是 2020 update 的核心理念變更。 VHD 2020 §3.2.4.2 Figure 3 描述決策框架：

< 65 歲（or 預期壽命 > 20 年）→ SAVR Class I — 因為 TAVR 5 年以上 durability data 不足，年輕病人需要瓣膜耐用 ≥ 20 年。 VHD 2020 原文：「the most prudent course ... is to recommend SAVR for adults < 65 years of age unless life expectancy is limited by comorbid cardiac or noncardiac conditions」。
65-80 歲（一般 surgical risk）→ SAVR or TAVR Class I（共決定） — VHD 2020 §3.2.4.2 Recommendation 2：「Both SAVR and TAVI are effective approaches」— 依 vascular access、comorbidities、preferences 決定。
> 80 歲（or 預期壽命 < 10 年）→ TAVR favored — 瓣膜 durability concern 不重要（瓣膜 durability > 預期壽命）； TAVR 較少 morbidity（住院短、bleeding 少、AF 少）。
Prohibitive surgical risk + 生命期 > 1 年 + benefit > 25% at 2 yr → TAVR Class I（vs palliation）
Severe symptomatic AS at all surgical risk strata—TAVR is recommended（Class I）— 2020 update 把 TAVR 從「替代品」升格為「all surgical risk」可考慮。

2023-valve-032 答案 (D)「下列何者應優先 SAVR」對應 VHD 2020 Table 14 「Factors Favoring SAVR」—這個表把 favors SAVR 與 favors TAVR 列成左右兩欄，是高頻考點：

VHD 2020 Table 14：SAVR favored 還是 TAVR favored？

項目	Favors SAVR	Favors TAVR
年齡 / 生命期	年輕、生命期 > 20 年	年長、生命期 ≤ 10 年
Valve anatomy	BAV、subaortic LVOT calcification、rheumatic disease、small or large annulus	Calcific AS of trileaflet valve（典型 degenerative）
Prosthesis preference	Mech 或 surgical bio 偏好；想避免 PPM（可加做 root enlargement）	Bio preferred；favorable LE / durability ratio；TAVR 給較大 effective area
Concurrent cardiac	Aortic dilation、severe primary MR、severe CAD 需 CABG、需 myectomy、AF（ablation）	Porcelain aorta（嚴重升主動脈鈣化）
Noncardiac	—	Severe lung / liver / renal、mobility 差（sternotomy 高風險）
Frailty	Not frail	Frailty 可能在 TAVR 後改善
Procedure-specific	Valve anatomy 不適合 TAVR（low coronary height、annulus 太大）	Prior cardiac surgery with at-risk patent grafts、severe chest radiation

所以 2023-valve-032 問「優先 SAVR」的條件，常見正確答案是： BAV、aortic dilation、severe primary MR / 需要 concomitant 手術、需要 CABG、年齡 < 65、annulus 太大或太小 其中之一。

※ 為什麼 BAV favors SAVR？

BAV 的瓣口形狀（橢圓形 + 不對稱鈣化 + raphe）使 TAVR valve 無法均勻展開— post-TAVR paravalvular leak rate 較 TAV 高，且 BAV 病人多有 ascending aorta dilation 需同時處理。新一代 TAVR valve（Sapien 3、Evolut PRO+）有 BAV-specific data，但 ACC/AHA VHD 2020 仍把 BAV 列在「Favors SAVR」（特別是年輕 BAV 病人）。 Kirklin 5e Ch12「TAVR has progressed a long way ... TAVR has now replaced SAVR as the preferred ... in a number of clinical scenarios」—但 BAV 還沒進那個 list。

§3 禁忌症與技術障礙

TAVR 禁忌症分兩大類：(a) Futility（病人活不久，做了沒用）， (b) Technical impossibility / 高併發症風險（解剖或臨床因素導致 procedure 失敗或致命併發症）。 Class III 禁忌不多，多數是 relative—需 heart team 評估。

A. Futility（生命期過短）

預期壽命 < 1 年—VHD 2020「TAVI is not recommended in patients with 1) a life expectancy of < 1 year even with a successful procedure or 2) those with a chance of 'survival with benefit' of < 25% at 2 years」。
包括：晚期 cancer、severe COPD on home O2 with NYHA IV、severe dementia ADL 全失能、ESRD on dialysis with multiple comorbidity。
2 年「survival with benefit」< 25%—不是只活著，是活著且有 quality of life 改善。

B. Technical impossibility / 高風險解剖

LV thrombus—valve-126 (A)：絕對禁忌。 Catheter 操作會 dislodge thrombus → systemic embolism / stroke。要先抗凝 3-6 個月 resolve thrombus 後才考慮。
Active endocarditis—禁忌。需先 6 週抗生素 + 達到 source control。
Coronary ostial height < 10 mm（特別 left main）—valve-126 (E)：禁忌或高風險。 TAVR valve frame 展開時可能遮住冠狀動脈開口—immediate coronary occlusion 致命。 Pre-TAVR cardiac CT 必看 coronary height + sinus dimensions。
Aortic annulus < 18 mm 或 > 30 mm—out-of-range 沒有合適 prosthesis size。
Vascular access 不可行（peripheral artery 太小或扭曲）—transfemoral 不行則考慮 transapical、transaortic、transcarotid、subclavian，但 mortality 較高（VHD 2020 §3.2.4.2 Recommendation 6）。
需要 concomitant cardiac surgery—severe CAD 需 CABG、severe MR 需 MV repair、aortic aneurysm 需 ascending replace—這些 SAVR 一次處理，TAVR 做不到。
無 surgical backup—valve-126 (B)：禁忌。 TAVR 約 1-3% 需要 emergency conversion to SAVR（valve embolization、annular rupture、coronary occlusion、aortic dissection）—必須在有 cardiac surgical capability 的中心進行。
Bicuspid AV—relative，不是絕對；近年逐漸放寬，但仍 favors SAVR。

⚠ 高頻陷阱題（valve-126）

「90 歲」不是禁忌症（valve-126 (C)）—TAVR 正是為高齡而設計，2020 update 進一步把 > 80 歲列為 favored。
「90 歲 + ADL 正常 + 預期生命 > 1 年」是理想的 TAVR 適應症，不是禁忌。
禁忌只有 (A) LV thrombus、(B) 無 surgical backup、(D) 生命期 < 1 年、(E) short coronary height。

§4 主要 RCT 證據（時間軸）

考題不直接問試驗名稱，但大原則—TAVR 從 prohibitive → high → intermediate → low 一路下移— 要會用試驗解釋為什麼適應症放寬：

年	試驗	族群	主要結果	適應症意義
2010-11	PARTNER 1B	Inoperable / prohibitive risk	1 年 mortality 30.7%（TAVR）vs 50.7%（medical），absolute reduction 20%	TAVR Class I for prohibitive risk
2011	PARTNER 1A	High risk（STS > 8%）	1 年 mortality 24.2%（TAVR）vs 26.8%（SAVR），noninferior	TAVR Class I for high risk（vs SAVR）
2014	CoreValve High-Risk	High risk	1 年 mortality 14.2%（TAVR）vs 19.1%（SAVR）— TAVR superior	確認 high risk 優於 SAVR
2016-17	PARTNER 2 + SURTAVI	Intermediate risk（STS 4-8%）	2 年 mortality 16.7% vs 18.0% (PARTNER 2 TF subgroup TAVR superior)；SURTAVI noninferior	TAVR Class IIa（2017 update）
2019	PARTNER 3	Low risk（STS < 4%）	1 年 composite（mortality + stroke + rehosp）8.5% vs 15.1%—TAVR superior	TAVR can be considered for low risk in selected patients
2019	Evolut Low Risk	Low risk	2 年 mortality / disabling stroke 5.3% vs 6.7%—noninferior	TAVR (self-expanding) 也適用 low risk

但 PARTNER 3 / Evolut Low Risk mean age 是 ~74 歲—不是真正的「年輕」。 VHD 2020 警告：「the evidence base cannot be extrapolated to these patients (< 65)」— 所以 2020 update 把年齡 cutoff < 65 歲設為 SAVR Class I，不是因為 TAVR 證據顯示劣，而是因為「沒有 < 65 歲的證據」。

※ TAVR 與 SAVR 在不同 endpoint 的差異（VHD 2020 §3.2.4.2 Recommendation 3）

Meta-analysis 報告 TAVR 相對 SAVR 的差異（不同方向）：
TAVR 較好：mortality（HR 0.88）、stroke（HR 0.81）、major bleeding、AF、住院長度、疼痛、復原速度。
SAVR 較好：vascular complications、paravalvular regurgitation（TAVR PVL 較高）、permanent pacemaker、valve reintervention（durability 議題）。
TAVR durability「at least 5 years」—5 年以上 data 仍在累積。所以年輕病人 SAVR 仍 favored—因為他們需要瓣膜撐 20 年以上。

PPM rate 在 TAVR vs SAVR

Permanent pacemaker rate（後 TAVR 因 conduction injury 需要 PPM）： Evolut（self-expanding）~15-20% > Sapien（balloon-expandable）~5-10% > SAVR ~3-5%。機轉是 TAVR valve frame 持續壓迫 LVOT 與 membranous septum，傷及 His bundle / left bundle 起點— 解剖根據見 valve.anatomy.conduction §3 C。這是 TAVR 病人術前 counseling 的重點。

§5 例題剖析

【例題 1】 102 年 Q72 · valve-126 · 難度 ★★ TAVR 禁忌症 — 高齡迷思破解

下列何者不為 transcatheter aortic valve implantation 之禁忌症？

(A) 有 LV thrombus
(B) 無心臟外科醫師在場
(C) 女性病人 90 歲
(D) 預估生命期 < 1 年
(E) Coronary artery ostium 與 aortic annulus 距離很短

答案：(C)

逐選項分析：

(A) ✗ 禁忌—LV thrombus 在 catheter 操作時可能 dislodge → systemic embolism / stroke。必須先抗凝 3-6 個月清除 thrombus。
(B) ✗ 禁忌—TAVR 須在有 cardiac surgical backup 的中心進行（emergency conversion to SAVR rate ~1-3%；valve embolization、annular rupture、coronary occlusion 都需要 surgical bailout）。
(C) ✓ 不是禁忌—90 歲 + ADL 正常 + 預期生命 > 1 年是理想的 TAVR 適應症。 2020 VHD update 進一步把 > 80 歲列為 TAVR favored—因為瓣膜耐用度疑慮在這個年齡層不重要。
(D) ✗ 禁忌—生命期 < 1 年是 futility，做了沒 benefit。VHD 2020 §3.2.4.2 #8 直接寫此。
(E) ✗ 禁忌（或高風險）—coronary ostial height < 10 mm（特別是 left main）→ TAVR frame 展開可能遮住冠狀動脈口—immediate coronary occlusion，致命。

讀題策略：「哪個是禁忌」題要把每個選項對應到「why is this 禁忌」的機轉。 (A) embolism、(B) bailout、(C) 沒有 mechanism → 不是禁忌、(D) futility、(E) coronary occlusion。選 (C) 是邏輯題，不只是「老年人也能做」的口號。

記憶：TAVR 禁忌四 + 一原則：thrombus、no backup、life < 1y、low coronary、+ active IE。高齡不是禁忌。

【例題 2】 2019 亞東 Q5 · 2019-valve-004 · 難度 ★★★ STS PROM tier + 高風險病人定義

根據 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline，重度主動脈狹窄併有症狀且為高風險的病人建議施行 SAVR 或 TAVR。試問，下列何者屬於高風險病人？

(A) STS PROM 6%，ADL 正常，CKD stage 3，FEV1 40%
(B) STS PROM 10%，ADL 正常，CKD stage 2
(C) STS PROM 6%，ADL 無法自行進食且有尿失禁問題，確診為 Alzheimer's disease
(D) STS PROM 6%，ADL 正常，CKD stage 4，Liver cirrhosis
(E) STS PROM 6%，ADL 僅有尿失禁問題，CKD stage 2，Serum albumin 3.2 g/dL

答案：(D)

關鍵：高風險 ≠ STS > 8%—2017 update 加入 frailty + comorbidity 修飾：

(A) STS 6% (intermediate) + CKD 3 + FEV1 40%（severe COPD edge）—偏 intermediate-high boundary，但 ADL 正常 frailty 低，整體 intermediate 偏 high。
(B) STS 10% (high) + ADL 正常 + CKD 2—純 STS 已 high，但無多重 comorbidity 修飾，可歸 high。 陷阱在於：「STS 10%」單一指標雖達 high tier 數值，但若無 frailty / 多重器官衰竭， VHD guideline 建議用 multi-domain frailty assessment。
(C) STS 6% (intermediate) + 嚴重 ADL 失能 + Alzheimer's—但 dementia 嚴重，可能落入「survival with benefit < 25% at 2 years」的 prohibitive / palliative 範疇—不是 high。
(D) ✓ STS 6% (intermediate) + CKD 4（嚴重）+ liver cirrhosis（嚴重 noncardiac comorbidity）+ ADL 正常— STS 雖 6%，但兩個 major organ 嚴重病變（kidney + liver）會把實際 mortality risk 推到 high tier —整合考量確實是 high risk。這是 2017 update 強調 frailty / comorbidity 的核心精神。
(E) STS 6% (intermediate) + 輕度 frailty（incontinence、albumin 3.2）+ CKD 2—輕度 frailty，整體 intermediate。

讀題策略：高風險不是純看 STS PROM，而是 STS + frailty + 多重 noncardiac comorbidity 的綜合判斷。 (D) 雖然 STS 只 6%，但 CKD 4 + cirrhosis 兩個嚴重器官衰竭，是「實際 risk > 計算 STS 數字」的典型情境。

延伸：(C) Alzheimer's + 嚴重 ADL 失能要小心—可能落入 prohibitive / futility，不是 high risk。「survival with benefit」是 2020 update 強調的概念。

§6 歷屆試題集

剩餘 — 題（已扣除例題）。建議蓋住答案做一遍。

2019 成大 Q1 · 2019-valve-016 · ★★2017 guideline TAVR vs SAVR by risk

依照美國心臟學會指引，關於退化性重度主動脈狹窄的治療選擇，下列何者錯誤？ (1) 嚴重主動脈鈣化 (Porcelain aorta) 而不適合傳統手術者 (Prohibitive surgical risk) 應優先考慮 TAVR (Class I) (2) STS Score 預期手術 30 天死亡率高於 8% 者為高風險族群，傳統手術 (SAVR) 與 TAVR 皆為 Class I 適應症 (3) STS Score 預期手術 30 天死亡率高於 4~8% 者為中度風險族群，應優先考慮 SAVR (Class I)，不應考慮 TAVR (Class III) (4) STS Score 預期手術 30 天死亡率低於 4% 者為低風險族群，應優先考慮 SAVR (Class I)，目前指引尚未建議 TAVR 於低風險病患

(C)—錯誤的是 (3)：應考慮 TAVR 作為 alternative, Class IIa（不是 Class III）

答案：(C)

(1) ✓ Prohibitive risk → TAVR Class I（vs medical/palliative）。 (2) ✓ High risk（STS > 8%）→ SAVR or TAVR 皆 Class I。 (3) ✗—Intermediate risk（STS 4-8%）：SAVR Class I，TAVR Class IIa（alternative），不是 Class III。Class III 是「不應做」/「有害」，TAVR 在 intermediate 不是「有害」，是「次選」。 (4) ✓ 2017 時 low risk（STS < 4%）尚未建議 TAVR—2019 PARTNER 3 / Evolut Low Risk 後 2020 update 才放寬。

記憶：Class III ≠「不是首選」；Class III =「有害或不應做」。Class IIa =「合理 alternative」。混淆兩者是這題陷阱。

2019 成大 Q10 · 2019-valve-025 · ★★嚴重 AR + TAVR 角色

依照美國心臟學會指引，關於重度主動脈瓣逆流的手術適應症，下列何者正確？ (1) 重度 AR 且有心衰竭症狀者，AVR 為 Class I 適應症 (2) 重度 AR 但無症狀者，若 LVESD > 50 mm，AVR 為 Class IIa 適應症 (3) 目前 TAVR 並未建議於主動脈瓣逆流病患 (4) 無症狀且 LVEF > 50% 者應考慮先追蹤

(A) (1)(2)(3) 皆正確　(B) (1)(3) 正確　(C) (2)(4) 正確　(D) 僅 (4) 正確　(E) (1)(2)(3)(4) 皆正確

答案：(A)

(1) ✓ Symptomatic severe AR → AVR Class I（VHD 2020 §4.3.3）。 (2) ✓ Asymptomatic severe AR + LVESD > 50 mm → AVR Class IIa； LVEF ≤ 55% → Class I（2020 update 把 LVEF cutoff 從 50 提到 55）。 (3) ✓ TAVR 不建議用於 pure AR—TAVR valve 設計依賴鈣化 annulus 固定， AR 病人 annulus 通常不鈣化、且常合併 root dilation，TAVR 容易移位 / paravalvular leak。 ACC/AHA VHD 2020 + Kirklin 5e Ch12 都指出 AR 是 TAVR off-label use（特殊 dedicated TAV-AR device 仍在試驗）。 (4) 部分對—asymptomatic + LVEF > 50% + 無 LVESD 擴大則追蹤；但有 LVESD > 50 或 LVEF 50-55 已是 IIa。答案 (A)：(1)(2)(3) 都對—(4) 簡化太多，不全面正確。

本頁延伸：本題的 TAVR 點是 (3)—TAVR 主要適用於calcific AS， pure AR 不是適應症。這延伸到 valve.AR.surgery_indication。

106 年 Q45 · valve-195 · ★★2017 update Class I 排除題

根據 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease，有症狀的重度主動脈瓣狹窄，可接受 SAVR 或 TAVR。何者非 class I 適應症？

(A) 低度手術風險的病人接受 SAVR
(B) 中度手術風險的病人接受 SAVR
(C) 中度手術風險的病人接受 TAVR
(D) 高度手術風險的病人接受 SAVR 或 TAVR
(E) 有手術禁忌症的病人接受 TAVR

答案：(C)

2017 update： - Low risk → SAVR Class I（A 對） - Intermediate risk → SAVR Class I（B 對）；TAVR Class IIa（C 錯，不是 Class I） - High risk → SAVR or TAVR Class I（D 對） - Prohibitive risk → TAVR Class I（E 對）

注意：2020 update 後 intermediate risk 的 TAVR 升級—但這題以 2017 為準。題目「2017」這個版本字眼是判定關鍵。

2023 成大 Q1 · 2023-valve-032 · ★★★VHD 2020 SAVR favored 條件

根據 2020 ACC/AHA VHD guideline，針對嚴重主動脈瓣狹窄以下何者應優先考慮 SAVR 而非 TAVR？

(see source) — 完整選項以原題單為準

答案：(D)

VHD 2020 Table 14「Factors Favoring SAVR」常見項目—正確選項通常是以下之一： (a) BAV、(b) 升主動脈擴大需同時置換、(c) 嚴重 primary MR 需修補、 (d) 需 CABG 的多支冠脈病變、(e) 需 myectomy 的 LVOT obstruction、(f) 年齡 < 65 歲、 (g) annulus 太大或太小無合適 TAVR size、(h) Rheumatic AS。

原則：「需要同時做其他心臟手術」的，優先 SAVR—因為 TAVR 處理不到。 Frailty 多項或高齡 + 純 AS—favors TAVR。

原題完整選項本書未拿到（題單僅標 see source）；但題目核心是 VHD 2020 Table 14 的 SAVR favored 列— 凡是「BAV、aortic dilation、需 CABG / MV / myectomy / Maze、年齡 < 65、small/large annulus、rheumatic」之一即正確。

2022 · 2022-valve-002 · ★★PPM 5 句敘述（與 TAVR 相關）

依據 STS database 與美國心臟學會指引，關於主動脈瓣置換後 prosthesis-patient mismatch (PPM)，下列何者正確？

(A) Severe PPM 定義為 EOAi (effective orifice area index) < 0.6 cm²/m²
(B) Moderate PPM 與 severe PPM 皆會降低長期存活率
(C) 牛心瓣膜不會發生 PPM
(D) 機械瓣膜不會發生 PPM
(E) 以上皆正確

答案：(B)

本題雖列於 TAVR 概念頁，但 PPM 是跨 SAVR / TAVR 的重要概念 — TAVR 因為瓣架穿過 native annulus（不需切除），有效開口面積較 SAVR 大，PPM 發生率較低（這是 TAVR 在 small annulus 病人的重要優勢）。原 raw md 含 preface「應考慮 TAVR 作為 alternative, Class IIa」即在說明 small annulus 偏好 TAVR 的指引依據。

逐選項分析：

(A) ✗ Severe PPM 定義為 EOAi < 0.65 cm²/m²（不是 0.6）— Pibarot / Dumesnil 標準：moderate PPM = 0.65-0.85 cm²/m²、severe PPM < 0.65。命題者寫 0.6 是接近但不準確。
(B) ✓ Moderate & severe PPM 都會增加 long-term mortality（meta-analysis：moderate PPM HR ~1.2、severe ~1.4），且 LV mass regression 較差、運動 capacity 較低。
(C) ✗ 牛心瓣膜（bioprosthetic）會發生 PPM（特別是 stented bioprosthesis 因為 sewing ring 占 annular space），是 PPM 的主要受害群體之一。
(D) ✗ 機械瓣膜也會發生 PPM（雖然 bileaflet 機械瓣的 EOA 通常較好，仍可能 mismatch，特別 small annulus 病人）。
(E) ✗ 並非全部正確。

PPM 預防策略（small annulus < 21 mm 病人）： (1) 選 supra-annular bioprosthesis（Mosaic / Hancock-II / Magna Ease 等）； (2) Aortic root enlargement（Nicks / Manouguian / Y incision）； (3) TAVR（special advantage：穿過 annulus 不切，有更大 EOA — 在 small annulus 是 SAVR 的好替代，2020 update Class IIa）； (4) Small annulus 病人選 stentless bioprosthesis 或 sutureless valve 也可。

記憶 — PPM grade（Pibarot）：> 0.85 = none；0.65-0.85 = moderate；< 0.65 = severe。

延伸：AVR-PPM 主頁 → valve.AVR.PPM；root enlargement → valve.AVR.root_enlargement。

§7 口試自我驗證

用考官口吻自問，蓋住答題重點先講出口，再展開對照。口試考的不是「認得答案」，是「能不能有條理講出來、扛得住追問」。

考官 Q1. STS PROM 是什麼？四個 tier 的 cutoff 各是多少？分層只看 STS 分數嗎？

答題重點（要能說出口）：

STS PROM = Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality，估計 30 天 operative mortality。
四 tier：< 4% low / 4-8% intermediate / > 8% high / > 15%（或 prohibitive）。
不只看分數 —— 要加 frailty（gait speed、ADL、albumin、grip）、非心臟系統疾病（CKD、肝硬化、severe lung）、解剖障礙（porcelain aorta、prior CABG、radiation）。STS 6% + frail + CKD 4 可能比 STS 8% 健康人風險還高。

⚠ 地雷：把「高風險」等同「STS > 8%」這單一數字 —— 要綜合 frailty + 多重 noncardiac comorbidity 判斷。

考官 Q2. 2020 ACC/AHA VHD update 相比 2017，SAVR vs TAVR 的決策軸有什麼根本改變？怎麼用年齡決定？

答題重點：

2017 決策軸是 surgical risk（純 STS）；2020 改為 年齡 / 預期壽命 vs 瓣膜耐用度。
< 65 歲（或預期壽命 > 20 年）→ SAVR Class I（TAVR < 65 歲沒證據、需耐用 ≥ 20 年）；65-80 歲 → SAVR or TAVR Class I（共決定）；> 80 歲 → TAVR favored。
2020 把 severe symptomatic AS at all surgical risk strata 的 TAVR 升為 Class I。

⚠ 地雷：把 < 65 歲偏 SAVR 講成「TAVR 證據顯示劣」—— 其實是「沒有 < 65 歲的證據」（PARTNER 3 / Evolut Low Risk mean age ~74）。

考官 Q3. 一個 90 歲、ADL 正常、預期生命 > 1 年的 severe AS 病人，TAVR 適合嗎？TAVR 的禁忌症有哪些？

答題重點：

高齡不是禁忌 —— 90 歲 + ADL 正常 + 生命期 > 1 年正是理想的 TAVR 適應症（2020 update 把 > 80 歲列為 favored）。
禁忌分兩類：Futility（預期壽命 < 1 年、或 2 年 survival with benefit < 25%）；Technical impossibility —— LV thrombus（catheter 撞鬆 → embolism）、coronary ostial height < 10 mm（frame 遮冠脈口致命）、無 surgical backup（emergency conversion ~1-3%）、active IE。

＋加分：補一句 vascular access 不可行時可改 transapical / transaortic / transcarotid / subclavian，但 mortality 較高。

⚠ 地雷：把「高齡」當禁忌 —— TAVR 正是為高齡設計。禁忌是 futility + technical impossibility，不是年紀。

考官 Q4. 哪些情況你會優先選 SAVR 而不是 TAVR？請舉幾個 favors SAVR 的條件。

答題重點（VHD 2020 Table 14 Favors SAVR）：

年齡 < 65 / 生命期 > 20 年；BAV、rheumatic disease、annulus 太大或太小。
需 concomitant 手術：aortic dilation 需置換、severe primary MR 需修補、severe CAD 需 CABG、需 myectomy、AF 需 ablation —— TAVR 一次處理不到。
Valve anatomy 不適合 TAVR（low coronary height、subaortic LVOT calcification）。
反過來 favors TAVR：年長、frailty、severe lung/liver/renal、porcelain aorta、prior cardiac surgery with at-risk grafts。

⚠ 地雷：忘記「需要同時做其他心臟手術」就該 SAVR；或不知道 BAV 仍 favors SAVR（橢圓瓣口 + 不對稱鈣化 → PVL 較高，且常合併升主動脈擴大）。

考官 Q5. TAVR 相對 SAVR，在哪些 endpoint 較好、哪些較差？為什麼年輕病人還是偏 SAVR？

答題重點：

TAVR 較好：early mortality、stroke、major bleeding、AF、住院短、復原快。
SAVR 較好：vascular complications 少、paravalvular regurgitation 少（TAVR PVL 較高）、permanent pacemaker 少（TAVR Evolut self-expanding ~15-20% > Sapien balloon ~5-10% > SAVR ~3-5%）、valve reintervention（durability）。
年輕病人偏 SAVR：TAVR durability「at least 5 years」，5 年以上 data 仍在累積，年輕人需瓣膜撐 ≥ 20 年。

⚠ 地雷：說「TAVR 全面優於 SAVR」。TAVR 的 PVL、PPM、長期 durability 仍是弱點 —— 這正是 < 65 歲偏 SAVR 的理由。

§8 跨章節延伸

相關概念	連結	關係
AS surgery indication（symptomatic / asymptomatic）	`valve.AS.surgery_indication`	「需要 AVR」是 TAVR 的前提；TAVR 是 AVR 的方式之一
Prosthetic valve 選擇（mech vs bio）	`valve.prosthetic.valve_selection`	TAVR 都是 bioprosthesis—年輕病人 durability 是核心議題
傳導系統解剖（TAVR PPM 解剖根源）	`valve.anatomy.conduction`	TAVR Evolut 15-20% PPM 來自 frame 壓 RCC-NCC commissure 下方 His
BAV — TAVR 的相對禁忌（favors SAVR）	`valve.BAV.aortopathy`	BAV anatomy 不利 TAVR；BAV + aortopathy 需同時處理
AS 病理生理（low-flow low-gradient 狀況）	`valve.AS.pathophysiology`	D2 / D3 在 TAVR 受益—大 effective orifice + 避免 surgical insult
Patient-prosthesis mismatch（PPM 流體）	`valve.AVR.PPM`	TAVR 較大 EOA → 較少流體型 PPM；但較多 paravalvular leak
AR 手術適應症（TAVR 不適用 pure AR）	`valve.AR.surgery_indication`	2019-valve-025 (3) 點：TAVR 主要 calcific AS，AR off-label

教科書出處

2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease（Otto et al., Circulation 2021）
- §3.2.4 Choice of Intervention for Severe AS
- §3.2.4.2 Choice of SAVR vs TAVI — Recommendation 1-8（年齡 cutoff 65 / 80、生命期 > 1 年、benefit > 25% at 2 yr）
- Figure 3 — SAVR vs TAVR 決策流程圖
- Table 14 — Factors Favoring SAVR vs TAVR vs Palliation
2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC VHD Guideline（Nishimura et al.）
- SAVR vs TAVR by surgical risk tier — prohibitive / high / intermediate / low
Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery 5e Ch12 Aortic Valve Disease — TAVR 段
- 適應症演進（2002 first case → 2020 all surgical risk）
- 主要 RCT — PARTNER 1A/1B/2/3、CoreValve High-Risk、SURTAVI、Evolut Low Risk 結果摘要
- TAVR vs SAVR endpoint 差異（mortality, stroke, PVL, PPM, durability）
STS Database — STS PROM tier 定義（< 4 / 4-8 / > 8 / > 15）

本頁由 valve.TAVR concept (— 題) + VHD 2020 §3.2.4 + Kirklin 5e Ch12 TAVR 段 + 2017 update 萃取手刻。