Maze Procedure | 心外參考書

章節導讀

考點兩題（101、102 年）：(1) 機制 = 阻斷 reentry circuit（不是減少心房容積）；(2) 對 atrial flutter 也有效，且 incomplete lesion set 可能誘發新 flutter；(3) 術後需 anticoagulation 至少 3-6 個月（LA appendage function 恢復慢、residual stunning）；(4) Energy sources — cut-and-sew（Cox-Maze III 經典）+ RF / cryo / microwave / laser（簡化術式 Cox-Maze IV）。本概念與 cpb.postoperative.arrhythmia_AF（術後 AF 處置）+ icu.postop_AF.prevention_and_management 互補。

核心心法：Cox-Maze III（cut-and-sew, 1987）→ Cox-Maze IV（energy ablation, 2000s）。Lesion set 切斷 reentry，不是減容。對 AF + AFL 雙效。LAA closure / excision 是 standard component。

§1 機制 — Reentry 阻斷

AF 主機制：multiple reentry wavelets in atrial tissue（Allessie hypothesis）+ pulmonary vein triggers（Haissaguerre）
Cox-Maze 設計：透過 lesion set 將 atrium 切成「迷宮」 — sinus impulse 仍能傳導，但 reentry circuit 被切斷
關鍵 lesion：
- Pulmonary vein isolation (PVI) — 4 pulmonary veins 周圍 ablation
- 左 atrium：roof line、posterior wall、mitral isthmus
- 右 atrium：cavotricuspid isthmus、SVC-IVC line
- LAA closure / excision：去除 thrombus source + 中斷 LA-LAA reentry

⚠ 陷阱：「Maze 機制是減少心房容積」

valve-111 (1)、valve-129 (1) 連續兩年命題 — 錯。Maze 是電氣性切斷 reentry，不是機械性減容（Batista / partial atriectomy 是減容術，不是 Maze）。

§2 Energy Sources — Cut-and-Sew vs Ablation

Energy	術式	特性
Cut-and-sew	Cox-Maze III（1987）	Gold standard，但耗時、bleeding 風險、技術困難
Bipolar RF	Cox-Maze IV（2000s）	主流；快速、transmural lesion，較少 collateral injury
Cryoablation	替代 RF	對 epicardial fat 較好、不傷 pericardium
Microwave / laser / HIFU	歷史性	較少使用，transmural 不穩

Cox-Maze III vs IV

III：原版 cut-and-sew；success 90%（保有 atrial contraction）
IV：Bipolar RF + cryoablation 替代部分 cuts；success 80-90%；手術時間縮短一半
STS guideline 2017 更新：concomitant Maze in CABG / valve patient with AF 為 Class IIa

§3 術後管理

Anticoagulation

術後 3-6 個月 內持續 anticoagulation
原因：(1) atrial stunning（contractile function 恢復慢）；(2) residual blanking period AF；(3) lesion line 內皮化前 thrombogenic
3-6 個月後 reassess — sinus rhythm + LAA excised + low CHA2DS2-VASc → 可考慮停藥（個別化）

術後 atrial flutter

Incomplete lesion set 可能造成新 atrial flutter — 沿著 incomplete line 形成 reentry
處置：catheter ablation（locate gap）
valve-129 (2) 命題正確 — Maze 可能誘發 flutter

Pacemaker 需求

Cox-Maze III 後 ~ 5-7% 需 PPM（SA node 損傷）
Cox-Maze IV 較少（~ 3-5%）

⚠ 陷阱：「術後立即恢復 sinus 不需 anticoagulation」

valve-111 (3)、valve-129 (3) 命題 — 錯。即使 ECG 已 sinus，atrial mechanical function 恢復慢，仍需 3-6 個月 anticoagulation。

★ 必背：Maze 四件事

(1) 機制 = 切斷 reentry（不是減容）；(2) 對 AF + flutter 雙效；(3) 術後 3-6 月 anticoagulation；(4) Energy 多元（cut-and-sew / RF / cryo）。

§4 例題剖析

【例題 1】 民國 101 年聯合甄試 Q86 · valve-111 · 難度 ★★★ 機制 + anticoag

關於 maze operation：(1) 機轉是減少心房容積；(2) 對 atrial flutter 無效；(3) 成功後可立即停 anticoagulation；(4) 除 cut-and-sew 外可用各式 energy sources

(A) (1)(2)(3)
(B) (1)(3)
(C) (2)(4)
(D) 僅 (4)
(E) (1)(2)(3)(4)

答案：(D) 僅 (4)

(1) ✗ 機制是阻斷 reentry，不是減容
(2) ✗ Maze 對 AFL 也有效（CTI line）
(3) ✗ 須 anticoagulation 3-6 個月
(4) ✓ Energy 多元（RF, cryo, microwave, laser）

【例題 2】 民國 102 年聯合甄試 Q92 · valve-129 · 難度 ★★★ 誘發 AFL 變體

關於 maze operation：(1) 機轉減少心房容積；(2) 可能誘發 atrial flutter；(3) 立即恢復 sinus 不需 anticoag；(4) 多種 energy sources 執行

(A) (1)(2)(3)
(B) (1)(3)
(C) (2)(4)
(D) 僅 (4)
(E) (1)(2)(3)(4)

答案：(C) (2)(4)

(1) ✗ 阻斷 reentry，不是減容
(2) ✓ Incomplete lesion set 可能誘發新 flutter
(3) ✗ 須 anticoag 3-6 個月
(4) ✓ Energy 多元

§5 口試自我驗證

用考官口吻自問，蓋住答題重點先講出口，再展開對照。口試考的不是「認得答案」，是「能不能有條理講出來、扛得住追問」。

考官 Q1. Maze procedure 治療 AF 的機制是什麼？

答題重點（要能說出口）：

機制是切斷 reentry circuit —— 用 lesion set 把 atrium 切成「迷宮」，sinus impulse 仍能傳導，但 reentry wavelets 被阻斷。
關鍵 lesion：pulmonary vein isolation（PVI）、LA roof / posterior wall / mitral isthmus、RA cavotricuspid isthmus、LAA closure / excision。

⚠ 地雷：說「Maze 靠減少心房容積治 AF」—— 那是 Batista / partial atriectomy 的減容概念。Maze 是電氣性阻斷 reentry，不是機械性減容。

考官 Q2. Maze 對 atrial flutter 有沒有效？做完 Maze 反而出現新的 flutter，怎麼回事？

答題重點：

Maze 對 AF + atrial flutter 雙效（含 cavotricuspid isthmus line）。
但 incomplete lesion set 可能誘發新的 atrial flutter —— 沿著未完全 transmural 的 lesion line 形成 reentry。
處置：catheter ablation 定位 gap 補打。

⚠ 地雷：說「Maze 對 atrial flutter 無效」—— 它對 flutter 有效，且 incomplete line 還可能誘發新 flutter。

考官 Q3. Maze 做完，病人 ECG 馬上恢復 sinus rhythm，可以立刻停抗凝嗎？

答題重點：

不行 —— 即使 ECG 已 sinus，atrial mechanical function 恢復慢，仍要 anticoagulation 3–6 個月。
三個原因：atrial stunning（contractile function 恢復慢）、residual blanking period AF、lesion line 內皮化前 thrombogenic。
3–6 個月後 reassess：sinus rhythm + LAA excised + low CHA₂DS₂-VASc → 才考慮停藥（個別化）。

⚠ 地雷：把「ECG 恢復 sinus」等同「機械收縮已恢復」就停抗凝 —— 兩者解離，stunning 期仍有血栓風險。

考官 Q4. Cox-Maze III 和 IV 差在哪？現在臨床主流用哪個能量？

答題重點：

Cox-Maze III（1987）：原版 cut-and-sew，gold standard、success ~90%，但耗時、出血風險、技術困難。
Cox-Maze IV（2000s）：用 bipolar RF + cryoablation 取代部分切縫，success 80–90%，手術時間縮短約一半 —— 現為主流。
其他能量：cryo（對 epicardial fat 較好、不傷 pericardium）；microwave / laser / HIFU 較少用（transmural 不穩）。
STS 2017：concomitant Maze 於 CABG / valve 合併 AF 病人為 Class IIa。

§6 跨章節延伸

相關概念	連結	關係
術後 AF 處置	`cpb.postoperative.arrhythmia_AF`	Acute 處置
術後 AF 預防	`icu.postop_AF.prevention_and_management`	BB / amiodarone prophylaxis
HF 手術選項	`htx.heart_failure.surgical_treatment`	Maze ≠ HF 手術

教科書出處

Kirklin 5e Ch15 — Surgical AF treatment
STS Clinical Practice Guideline 2017 — Concomitant ablation for AF
Cox JL. Cox-Maze procedure JTCS 1991

本頁由 valve.maze.AF_surgery concept (— 題) 萃取手刻。

Maze Procedure — Reentry 阻斷、Energy Sources、需 Anticoagulation

章節導讀

§1 機制 — Reentry 阻斷

⚠ 陷阱：「Maze 機制是減少心房容積」

§2 Energy Sources — Cut-and-Sew vs Ablation

Cox-Maze III vs IV

§3 術後管理

Anticoagulation

術後 atrial flutter

Pacemaker 需求

⚠ 陷阱：「術後立即恢復 sinus 不需 anticoagulation」

★ 必背：Maze 四件事

§4 例題剖析

§5 口試自我驗證

§6 跨章節延伸

教科書出處