三尖瓣疾病 — TR 病因、診斷與手術

章節導讀

三尖瓣（tricuspid valve, TV）在心外筆試的考點密度比實際手術量高 — 因為它考的不只是「TR 怎麼修」，而是四個獨立軸線：(a) 分類（primary vs secondary，後者佔 ~80%）、 (b) 病因（風濕、IE in IVDU、Ebstein、carcinoid、iatrogenic 從 pacemaker lead 到 endomyocardial biopsy）、 (c) severity 量化（vena contracta、ERO、Rvol、hepatic vein flow reversal）、 (d) 手術時機（Class I 是「left-sided 手術 + severe TR」；isolated TR 何時開仍 IIa）。

本節要建立三件事：(1) 為什麼 secondary（functional）TR ~ 80%，與 left-sided heart disease / pulmonary HTN / RV dilation 的因果鏈； (2) annulus 量化的 4.0 cm（21 mm/m²）cutoff — VHD 2020 Class IIa 的核心數字，即使沒有 TR 也要在 MV surgery 同時 repair； (3) repair > replacement、ring > suture annuloplasty、bioprosthetic > mechanical（TV position）三條結論，每一條都是高頻題。

核心心法：TR 多是 RV 病的「結果」而非「原因」。 ~80% 是 secondary TR — annular dilation + leaflet tethering，背後是 left-sided / pulmonary HTN 把 RV 撐大。手術時機：Class I = severe TR + 同時要做 left-sided 手術； annulus > 4.0 cm（或 > 21 mm/m²）即使無 TR 也應在 MV surgery 同時 repair（IIa）； Isolated severe TR 何時開仍 Class IIa（且偏好未到 RV failure 之前）。 TV 修補首選 ring annuloplasty（不只是 suture）； TVR 首選 bioprosthetic（不要 mechanical — TV position thrombosis 高、抗凝風險不值）。

§1 TR 分類 — Primary vs Secondary 與「~ 80%」這個數字

VHD 2020 §8.1（line 5-50 of vhd-2020-TR.txt）開宗明義就說：「Most cases of significant TR are secondary and related to tricuspid annular dilation and leaflet tethering in the setting of RV remodeling because of pressure or volume overload.」這是 104 年 Q38 / 105 年 Q3 / 106 年 Q40 三題反覆考的核心 — ~ 80% 的 clinically significant TR 是 functional（secondary）。

分類	瓣膜本身	常見病因	主要機轉
Primary（原發性） ~ 20% of significant TR	瓣葉 / chordae / annulus 本身有結構異常	Rheumatic、IE（IVDU 為主）、Ebstein anomaly、carcinoid、blunt trauma、iatrogenic（pacemaker / ICD lead、endomyocardial biopsy）、myxomatous	瓣膜結構直接破壞 → coaptation 失敗
Secondary（functional） ~ 80% of significant TR	正常或近乎正常	(a) Pulmonary HTN（primary pulmonary HTN 或 left-sided heart disease 引起） (b) Dilated cardiomyopathy / 任何 RV remodeling (c) AF + LA / RA dilation 引起的 atrial functional TR (d) RV volume overload（shunt / 高 output）	RV / annular dilation + leaflet tethering → coaptation 不足

Atrial functional TR 是新的子分類：VHD 2020 表 19 註腳特別把它拉出來 — LVEF > 60%、PASP < 50 mmHg、無左側瓣膜病、TV leaflet 看似正常，但因為 AF 久了 RA 與 annulus 撐大造成的 isolated TR（line 30-32 of vhd-2020-TR.txt）。 Kirklin Ch14 也描述：這型病人「greater basal dilation and annular enlargement, as compared with the RV elongation with leaflet tethering seen in patients who have secondary TR caused by pulmonary hypertension」（line 295-302）。考題若把 isolated TR + AF 默認為 primary 就錯了。

★ TR 分類三件事必背

~ 80% 是 secondary（functional）TR — annular dilation + RV remodeling，backbone 多半是 left-sided 病。
Primary TR 想到 5 類：rheumatic / IE-IVDU / Ebstein / carcinoid / iatrogenic（lead, biopsy）。
Atrial functional TR 是 VHD 2020 新增分類 — AF + LA-RA dilation，瓣膜正常，不能歸成 primary。

§2 解剖學的關鍵陷阱 — Septal leaflet 為什麼「最不擴大」？

Tricuspid annulus 不是圓的，而是近似 D 形或鞍形。 Annulus 由三段組成：anterior（最長）、posterior、septal（最短，附著於 fibrous trigones / interventricular septum）。 Kirklin Ch14 說：「The septal leaflet portion of the annulus does not dilate appreciably because it is anchored to the fibrous skeleton of the heart」（line 51 與 280-289 of kirklin-ch14）。

臨床推論有三條：

Annular dilation 主要發生在 anterior + posterior（free wall），septal 不太擴 → 修補 ring 設計成「open back」或在 septal 段留缺口（避開 conduction system，且因為這段不需要環縮）。107 年 Q33（valve-212）的 (C) 就考這點。
Annular dilation 是 secondary TR 最常見的機轉（102 年 Q42、106 年 Q40、107 年 Q33 都考）。RV 撐大 → free wall 推開 → annulus 從圓變橢圓，coaptation 失敗。
Annulus > 4.0 cm 是 progress 的閾值（後文 §4 詳述）— 來自 Dreyfus 等人的觀察：MV surgery 時若 annulus 已超過此 cutoff，即使現在 TR 不嚴重，未來也會進展。

傳導系統 — 為什麼修補要避開 septal annulus 附近？

AV node 與 bundle of His 位於 Koch's triangle — 邊界是 tendon of Todaro、coronary sinus ostium、septal leaflet of TV。所以 TV septal annulus 縫線太深 → 容易傷到 AV node → complete heart block。這是 93 年 Q24（valve-045）「TVR + heart block」的解剖根源。現代 ring 設計（complete 或 open）都在 septal 段刻意處理 — 例如 Carpentier-Edwards 把 ring 在 septal commissure 區做缺口（"bicuspidalize" 邏輯），Cosgrove flexible half-ring 直接不放 septal 段。 102 年 Q42（valve-118）的 (C) 把「complete ring 沒有角色」設成錯誤選項 — 其實 modern complete ring 有設計避開 conduction system。

⚠ Septal 三個常考點

Septal leaflet 對應的 annulus 段最不擴大（fibrous attachment）
修補 ring 在 septal 段需避開 AV node（Koch's triangle）— complete ring 仍可，但設計上要做 cutout 或留缺口
TVR 比 TV repair 更易發生 complete AV block（縫線更深、更接近 conduction system）— 107 年 Q33 (D) ✓

§3 Severe TR 量化 — VHD 2020 Stage C/D 的數字

VHD 2020 Table 20（line 99-131 of vhd-2020-TR.txt）把 TR 分成 B / C / D 三個 stage：

Stage	Vena contracta	ERO	Rvol	RA jet	Hepatic vein	症狀
B（progressive）	< 0.7 cm	< 0.40 cm²	< 45 mL	< 50% RA	—	None
C（asymptomatic severe）	≥ 0.7 cm	≥ 0.40 cm²	≥ 45 mL	≥ 50% RA	Systolic flow reversal	None
D（symptomatic severe）	≥ 0.7 cm	≥ 0.40 cm²	≥ 45 mL	≥ 50% RA	Systolic flow reversal	呼吸困難、疲倦、腹脹、水腫、肝腫大

這 5 個 echo 參數是整合性判定（integrative assessment）— ASE / EAE 推薦 multi-parametric approach，因為單一參數常不可靠（jet 形狀受 LA / RA 形狀、blood pressure、preload 影響）。 Hepatic vein systolic flow reversal 是嚴重 TR 的quasi-pathognomonic表現，2019 成大 Q8（2019-valve-023）的 (3) 把 vena contracta > 7 mm 與 hepatic vein systolic reversal 並列為 severe TR — 兩個都對。

Functional TR 的「pulmonary HTN cutoff」 — > 55 mmHg

2019 成大 Q8 的 (2)：「顯著的功能性 TR 可能導因於肺高壓 (> 55 mmHg)」 — 這個數字來自舊文獻的觀察，臨床上 PASP > 50 mmHg 已足以引發 RV remodeling 與 functional TR；> 55 是更具區辨力的 cutoff。 VHD 2020 沒明確列「PASP 多少會引發 TR」這個閾值（因為個人變異大），所以這題是用 textbook lore，記住「中度以上肺高壓 = 啟動 functional TR 的 trigger」就好。

RV dilation / hypertrophy / failure 三件事都會發生

2019 成大 Q8 (4)：「TR 可導致 RV 擴張、肥厚與衰竭」 — ✓。 Volume overload（chronic TR）→ 先 RV dilation（eccentric hypertrophy），若同時有 pressure overload（pulmonary HTN）→ 加上 concentric hypertrophy；最後 RV failure。這個 sequence 也說明為什麼 isolated TR 手術時機要趁未到 RV failure，過晚開刀預後差（VHD 2020 §8.2.3 line 263-275）。

★ Severe TR 數字必背

VC ≥ 0.7 cm、ERO ≥ 0.40 cm²、Rvol ≥ 45 mL、jet ≥ 50% RA、hepatic vein systolic flow reversal — 五件事有一件以上即懷疑 severe，整合判斷。
輕微 TR (trace-mild) 在 normal valve 的健康成人 > 80% 都可見（2019-valve-023 (1) ✓） — 不是病。

§4 手術適應症（VHD 2020 §8.2.3）

Tricuspid 介入的決策邏輯與 left-sided 截然不同 — 因為 isolated TV surgery 在過去常於太晚進行（已有 RV failure / end-organ damage），圍術期死亡率高達 10-25%（VHD 2020 §8.2.3 supportive text 1，line 213-214）。所以 guideline 努力把「該處理 TR 的時機提前到 left-sided 手術同時做」 — 這是 Class I 的核心。

Class I（強烈推薦）

Severe TR（Stage C 或 D）+ 病人接受 left-sided valve surgery → concomitant TV surgery （VHD 2020 §8.2.3 Recommendation 1，line 199-201；B-NR）。理由：再次手術的 isolated TV surgery 風險極高（10-25%），「順便」做幾乎不增加 mortality（line 215-217）。

Class IIa（合理）

Progressive TR（Stage B）+ left-sided valve surgery + 有 (a) annular dilation（diastolic diameter > 4.0 cm 或 > 21 mm/m²）或 (b) 既往 right-sided HF 病史 → concomitant TV surgery（Recommendation 2，line 202-208）。這是 106 年 Q40 (E) 的核心 — annulus > 4.0 cm 即使無 TR 也建議 repair。
Symptomatic severe primary TR（Stage D）+ right-sided HF 症狀 → isolated TV surgery （Recommendation 3，line 210-215）。
Symptomatic severe isolated secondary TR（attributable to annular dilation，無 pulmonary HTN 或 left-sided disease）+ right-sided HF + 對 medical therapy 反應差 → isolated TV surgery （Recommendation 4，line 217-227 — 即「atrial functional TR」這族群）。

Class IIb（可考慮）

Asymptomatic severe primary TR（Stage C）+ progressive RV dilation 或 systolic dysfunction → isolated TV surgery 可考慮（Recommendation 5，line 228-233 — 104 / 105 年題的「無症狀 severe primary TR 何時手術仍無定論」對應這條）。
Severe TR（Stage D）+ right-sided HF + 既往 left-sided valve surgery，無 severe pulmonary HTN 或 RV dysfunction → 再次 isolated TV surgery 可考慮（Recommendation 6，line 235-249）。

⚠ 高頻陷阱（104 年 Q38 / 105 年 Q3 valve-152/164 必避）

「Isolated severe TS 應 PBTC 優於手術」 ✗ — TV balloon commissurotomy 效果差、復發率高。 Isolated severe TS 應該手術（與 MS 不同 — MS 可優先 PBMV）。這是 104 年 Q38 / 105 年 Q3 都考的同一題的關鍵。
「Asymptomatic severe primary TR 一定要開」 ✗ — VHD 2020 把它列為 IIb（仍無定論）。
「TV 修補不需要做 ring，suture annuloplasty 就夠了」 ✗ — Ring > suture annuloplasty 已是公認，106 年 Q39 (A) ✓。
「TV 修補可避免 AV block，所以一律 repair 不要 replace」 — 大方向對但要小心：repair 仍可能 AV block（修補 septal 縫線太深也會），但 TVR 風險更高。107 年 Q33 (D) ✓。

§5 修補技術 — Ring > Suture Annuloplasty > Bicuspidization

TV repair 的歷史演進大致是：(1) Bicuspidization（Kay procedure）→ (2) Suture annuloplasty（DeVega）→ (3) Ring annuloplasty（Carpentier rigid → Cosgrove flexible → Edwards MC³ semi-rigid 等）， durability 一條一條改善。Kirklin Ch14 與多數現代 review 一致：ring annuloplasty 長期效果優於 suture annuloplasty（106 年 Q39 (A) 直接考）。

技術	原理	優點	缺點	現代地位
Kay procedure（bicuspidization）	把 posterior annulus plicate 起來，形成 bicuspid valve（只剩 anterior + septal coaptation）	簡單、不需 ring	幾何不自然、復發率高	已棄用（102 年 Q42 (A) ✓）
DeVega annuloplasty	從 anteroseptal commissure 沿 anterior 與 posterior annulus 走 double-layer 連續縫合到 posteroseptal commissure，pledget 加強，然後束緊環縮	不需植入物、便宜、技術簡單	長期復發率高於 ring（縫線會切割組織、annulus 又擴開）	仍用於 functional TR 的 lower-grade 情境，或缺 ring 時的替代方案
Ring annuloplasty（Carpentier、Cosgrove、MC³ 等）	植入硬 / 半硬 / 軟 ring，避開 septal 段（避 AV node），環縮 + 維持 annulus 幾何	長期 durability 最佳；維持 annular 形狀	較貴、需植入物、仍可能 AV block 若縫線太深	當代首選

Ring 設計演進 — Rigid vs Flexible

早期 Carpentier 設計 rigid ring，以 systolic 時的 annulus 大小為基準。但 tricuspid annulus 在 systole / diastole 之間有顯著動態變化（systolic 時 annulus 收縮 ~ 30%，diastole 時放大）， rigid ring 把這個動態鎖死，影響 RV filling。之後發展 flexible ring（如 Cosgrove）允許 annulus 在心動週期保留動態 — 102 年 Q42 (E) 描述的就是這個演進。

📋 修補時的解剖標記（intra-op）

Kirklin Ch14（Figure 14-5 註解）：手術中要先標出三個關鍵點 — (a) anteroseptal commissure、(b) membranous AV septum 起點、(c) bundle of His（在 membranous septum 後）。 Ring 的 septal portion 要避開這三點之間的「conduction triangle」 — 通常 ring 在這段做缺口，或縫線非常表淺。這也是為什麼complete ring 仍有用（102 年 Q42 (C) 那個錯誤敘述「complete ring 沒角色」 — 其實 modern complete ring 有開放 septal segment 設計）。

§6 Tricuspid Valve Replacement — IVDU IE 與 prosthesis 選擇

當 TR 嚴重到 leaflet 結構嚴重破壞（廣泛 IE 摧毀、carcinoid 嚴重纖維化、Ebstein 重度、廣泛 calcific 等），repair 不可行 → TVR。

IE in IVDU — 治療階梯

靜脈藥癮者（IVDU）的右側 IE 多數是 Staphylococcus aureus（106 年 Q40 (C) 提到，雖然該選項本身是另一錯項）— 起源是反覆的 IV 注射污染。 VHD 2020 §8.2 + Kirklin Ch14 的治療階梯：

先 IV antibiotics — 多數 IVDU IE 對抗生素反應好。
如果出現 (a) recurrent septic pulmonary embolism、(b) heart failure、(c) 大 vegetation 不退、(d) 抗生素反應差 → 手術。
手術方式優先 valve repair（移除 vegetation、debride、annuloplasty）；如不可 repair → partial / total replacement。不建議「完全切除瓣膜不放新瓣」（valve excision without replacement）— 老文獻提過此 tactic 用於拖延感染風險，但長期 RV failure 風險高，多數中心已棄用（106 年 Q39 (B) 的錯誤敘述對應這點 — 「先切除待感染控制再 TVR」並不是 best 方式）。

Prosthesis 選擇 — TV 為什麼偏 bioprosthetic？

TV position 的 prosthesis 選擇有兩個獨特考量：

低速、低壓 right-sided flow → mechanical valve thrombosis 風險顯著高於 left-sided。加上 right side 有 stagnant flow 區域，mechanical TVR 的 thrombotic obstruction 風險高，甚至需更高 INR 目標。
Bioprosthesis 在低壓環境的結構性退化（SVD）較慢於 left-sided position（因 mechanical stress 較低）。
IVDU 病人 compliance 差 + bleeding risk 高 → 不適合終身 warfarin（107 年 Q33 (E) 的錯誤敘述就反過來說「IVDU 應選 mechanical」 — 完全相反）。

綜上：TV position 優先 bioprosthetic，mechanical 只在極特殊情況考慮（年輕、無 IVDU、且病人/醫師都偏好機械瓣 + 已在 mitral / aortic 用 mechanical 故 anyway 都要 warfarin）— 但即便如此，TV mechanical 的 thrombosis 風險仍是公認問題。

TVR 的 AV block 風險

TVR 比 TV repair 更易發生 complete AV block（縫線必須穿透 annulus 全層，無法像 repair 那樣表淺處理 septal 段）— 107 年 Q33 (D) ✓。此外 combined MVR + TVR 的 heart block 風險顯著高於 isolated TVR，因為 AV node 夾在兩個瓣膜之間，雙側縫線都可能影響（93 年 Q24 valve-045 的 (B) 與 (C)）。但 valve-045 的 (D) 「10 年後 ~ 50% 需 pacemaker」過度誇大 — 實際數字大概是 10-20%（依不同系列），不到 50%。

※ Mechanical TV 不是絕對禁忌

嚴格說 mechanical valve 在 TV position 不是 contraindicated — 它「可以用」但「不建議首選」。 106 年 Q39 (C)「不應該考慮 mechanical」這個敘述本身過於絕對。因此 (C) 的標準解讀是「不應該考慮機械瓣」是錯敘述 — mechanical 仍可用，但 bioprosthetic 較佳。這個細微差別在筆試屬「每個選項都有點對 / 都有點錯」的整合題思路。

Transcatheter Tricuspid Valve Therapies — Kirklin 5e 新增

※ Kirklin 5e Ch 13 §"Transcatheter tricuspid valve therapies"

傳統 TV 手術雖然整體結果良好，但大量有顯著 TR 的病人從未接受手術修補 — 部分原因是外科界長期對 TV surgery 預後存有偏見（主要反映過去病人選擇太晚、已有 RV failure / 肝功能衰竭）。這個現象加上患者高齡化，推動了 catheter-based TR 治療的快速發展。

目前最大規模的臨床經驗來自 T-TEER（tricuspid transcatheter edge-to-edge repair），原理與 MV 的 MitraClip 相同，以 clip 夾住 TV leaflet 形成 double-orifice。 Kirklin 5e 確認其為「an established concept」，多數病人術後 TR 嚴重度顯著下降並改善生活品質。

TRILUMINATE randomized trial：T-TEER 顯著降低 TR 嚴重度、改善生活品質，但1 年時未能示範對心衰竭住院率或死亡率的顯著影響（Kirklin 5e Ch 13 §"Transcatheter tricuspid valve therapies"）。
Transcatheter TV replacement 裝置（如植入 SVC/IVC 的 custom 瓣膜）目前仍在臨床試驗階段，進展比 TMVR 更慢，但業界投入的資源持續擴大。
考試重點：T-TEER 目前不是手術的替代，而是手術風險過高病人的 alternative；TRILUMINATE 顯示症狀改善但硬終點（死亡率/住院率）中性。

§7 例題剖析

挑兩道代表題逐句拆解。

【例題 1】 106 年 Q40 · valve-190 · 難度 ★★★ 綜合題（5 軸線）

以下有關三尖瓣膜的敘述，何者正確？

(A) 最常見的三尖瓣膜疾病是風濕性心臟病造成的三尖瓣狹窄
(B) 左心室的心肌梗塞不是三尖瓣閉鎖不全的成因之一
(C) 最常見造成三尖瓣心內膜炎的細菌是金黃色葡萄球菌
(D) 呼吸困難併咳血是三尖瓣閉鎖不全最常見的症狀
(E) 進行二尖瓣手術時，即使三尖瓣環擴大而無閉鎖不全也應該考慮同時進行三尖瓣修補手術

答案：(E)

逐選項分析（5 個獨立軸線都要分辨）：

(A) ✗ 最常見的 TV 病是 functional TR（~ 80%），不是 rheumatic TS。Rheumatic TS 在現代非常少見，且即使有 rheumatic 影響 TV 也多半合併 mitral disease（很少 isolated rheumatic TV disease）。
(B) ✗ LV MI 確實可導致 TR，路徑是：LV MI → LV failure → 慢性 pulmonary HTN → RV pressure overload → RV dilation → functional TR。雖然不是直接路徑，但 indirect mechanism 確實存在。
(C) ✗ 答案鍵不採用 — 「最常見造成三尖瓣 IE 的細菌是 Staph. aureus」只在 IVDU 族群成立； TV IE 整體（含非 IVDU、CIED-related、healthcare-associated）的致病菌譜更廣，包含 streptococci、enterococci、HACEK 等，把它寫成「最常見」缺乏限定條件就過於絕對。命題者把 (E) 列為唯一正解，因為 (E) 直接對應 VHD 2020 §8.2.3 Class IIa 明確指引（MV surgery 合併 TV annulus > 4.0 cm 應同時 TV repair）— 是 board-relevant 的標準答案。
(D) ✗ TR 最常見的症狀是 peripheral edema、ascites、hepatomegaly、fatigue（systemic venous congestion），不是呼吸困難 + 咳血。咳血是 MS 的特徵之一（pulmonary venous HTN → bronchial vein rupture）。
(E) ✓ VHD 2020 §8.2.3 Recommendation 2 Class IIa（line 202-208）：MV surgery + annulus > 4.0 cm（diastolic）即使現在無 TR 也應同時 TV repair。原因：現有研究顯示這族群在後續 5-10 年有顯著機率進展為 severe TR，而 isolated redo TV surgery 死亡率達 10-25%。 「順便修補」幾乎不增加 mortality，卻避免後續災難 — 這是 modern TV surgery 的精神。

記憶：「4.0 cm 是 MV surgery 時要 piggyback TV repair 的閾值」 — 即使 TR mild 也要做。這個數字必背。

【例題 2】 107 年 Q33 · valve-212 · 難度 ★★★ TV 整合題

有關三尖瓣手術的敘述，何者為非？

(A) 三尖瓣閉鎖不全如果伴隨心內膜炎，常與使用毒品有關，最好的治療是先使用抗生素，如果發生重複性肺栓塞應考慮手術置換瓣膜
(B) 次發性三尖瓣閉鎖不全常伴隨僧帽瓣疾病，最常見的病理是肺高壓與右心室擴大
(C) 三尖瓣膜環 (annulus) 擴大是最常造成閉鎖不全的機制，膈葉 (septal leaflet) 的瓣膜環擴大最不明顯
(D) 進行單獨三尖瓣膜置換術比僧帽瓣手術更容易造成完全性房室傳導阻隔 (complete atrio-ventricular block)
(E) 單獨三尖瓣置換術因為常發生在吸毒的年輕人，機械性瓣膜有較好的血流動力效應與持久性，應儘量選擇機械性瓣膜

答案：(E)

逐選項分析（5 個 statement 各驗 1 條觀念）：

(A) ✓ IVDU IE 治療階梯：先抗生素 → recurrent septic PE / HF / 大 vegetation → 手術。「先 antibiotic 再考慮手術」是 VHD 2020 與 Kirklin 一致建議。
(B) ✓ Secondary TR 最常見來源 — pulmonary HTN（背後常是 left-sided MV disease）+ RV dilation。這是 §1 Table 與 VHD 2020 §8.1 完全一致。
(C) ✓ Annular dilation 是 functional TR 最常見機制；septal leaflet 對應的 annulus 段因為 fibrous skeleton 附著，不太擴大（§2 解剖）。
(D) ✓ Isolated TVR 比 MVR 更易 complete AV block — TVR 縫線必須穿透 annulus，且 septal annulus 緊鄰 AV node + bundle of His（Koch's triangle）。Repair 可表淺處理，TVR 沒有這個彈性。
(E) ✗ 完全相反 — IVDU 是 mechanical valve 的相對禁忌，不是適應症。理由三條： (1) IVDU compliance 差 → warfarin 監測不可靠； (2) IVDU 持續注射 → bleeding 風險高 + 再次 IE 風險高； (3) TV position mechanical valve 本身 thrombosis 風險高（low-pressure flow）。 正解：IVDU TVR 應選 bioprosthetic（搭配抗生素治療 IVDU 與 addiction）。

記憶：TV prosthesis 選擇三條 — (a) bioprosthetic 優先、(b) IVDU 一定 bioprosthetic、(c) mechanical 在 TV 不絕對禁忌但極不建議。

§8 歷屆試題集

已扣除例題 2 題，剩餘 — 題依年份排列。建議蓋住答案做一遍。

93 年 Q24 · valve-045 · ★★★TVR + heart block

有關 complete heart block after tricuspid valve replacement 之敘述何者為非：

(A) Complete heart block occasionally develops late after tricuspid valve replacement
(B) The complete heart block has higher incidence when associated with mitral valve replacement
(C) The association is related to the position of the AV node between the two replacement devices
(D) Approximately 50% of patients undergoing both tricuspid and mitral replacement required insertion of a pacemaker 10 years past operation
(E) The isolated tricuspid valve replacement has less AV block complication

答案：(D)

(A)(B)(C) ✓ — TVR 後可晚期出現 heart block；MVR + TVR combined 風險最高；AV node 在 Koch's triangle 內、夾在兩瓣之間。
(D) ✗ — 「10 年 ~ 50%」過度誇大。實際 combined MVR + TVR 後 pacemaker 需求大約 10-20%（隨系列不同）。
(E) ✓ — 比起 combined surgery，isolated TVR 的 AV block 風險較低（但比 TV repair 高）。

94 年 Q125 · valve-072 · ★TR 病因

最常見的三尖瓣膜關閉不全是因？

(A) 心內膜炎　(B) Ebstein anomaly　(C) Carcinoid tumor　(D) 右心室衰竭

答案：(D)

最常見 TR 是 functional / secondary TR，多由 RV failure 或 dilation 造成 annular dilation。 (A)(B)(C) 都是 primary TR 病因，較少見。題目選項 (D) 「右心室衰竭」就是 functional TR 的近代描述。

102 年 Q42 · valve-118 · ★★★TV repair 技術

關於三尖瓣環修補術的敘述，何者錯誤？

(A) Kay procedure 是將 posterior annulus 作 plication，目前已被摒棄
(B) DeVega annuloplasty 是以 double-layer suture 從 anteroseptal commissure 到 posteroseptal commissure 作環縮
(C) 為了避免傷害到 septal annulus 附近的傳導系統，complete ring annuloplasty 在 TV 修補沒有角色
(D) Open band annuloplasty 術後仍有 septal annulus dilation 的可能
(E) 早期 Carpentier 發展的 rigid ring 是以 systolic 三尖瓣環大小為基準，後來發展出 flexible ring 因應動態變化

答案：(C)

(A)(B)(D)(E) ✓ — Kay 已淘汰；DeVega 走 anteroseptal → posteroseptal；open band 後仍可能 septal dilation；Carpentier rigid 演進到 flexible。
(C) ✗ — Modern complete ring 仍有角色。設計上在 septal commissure 附近做 cutout 或縫線表淺處理，避開 conduction system。「complete ring 沒角色」這個敘述把過去的擔憂當作絕對結論 — 錯。

104 年 Q38 · valve-152 · ★★TR / TS guideline

根據 ACC/AHA 2014 guidelines，有關於三尖瓣膜疾病的敘述，何者錯誤？

(A) Clinically significant TR ~ 80% 是 functional，源於 annular dilation、RV remodeling
(B) Severe TR 手術通常是 MV / AV 手術時的 combined surgery，因為單做 left-sided 解決不了 TR
(C) Asymptomatic severe primary TR 何時手術仍無定論，guideline 是 Class IIb
(D) Isolated symptomatic severe TS 應優先 percutaneous balloon tricuspid commissurotomy 而非手術

答案：(D)

(A) ✓（§1 ~ 80% functional）； (B) ✓（§4 Class I）； (C) ✓（§4 Class IIb，VHD 2020 維持此立場）； (D) ✗ — Isolated severe TS 應優先手術（surgical commissurotomy 或 TVR），balloon valvotomy 在 TV 效果差、復發率高。這與 MS 不同（MS 可優先 PBMV）— 因為 TV 的 commissural fusion 程度與 MS 不同，且 balloon 後易產生 severe TR。

105 年 Q3 · valve-164 · ★★同題改寫

根據 ACC/AHA 2014 guidelines，有關於三尖瓣膜疾病的敘述，何者有誤？（兩年題目幾乎相同，併呈）

(see source — 與 valve-152 完全相同 4 個選項，答 (D))

答案：(D)（同 valve-152）

104 年與 105 年連續兩年出同題（連選項順序都一樣）— 把「Isolated severe TS 應 PBTC 優於手術」當錯誤敘述。這是 TV 與 MV 一個關鍵差異：TV 的 balloon 不行，要手術。記住即送分。

106 年 Q39 · valve-189 · ★★★TV 手術整合

以下有關三尖瓣手術的敘述，何者正確？

(A) 使用三尖瓣環比不使用三尖瓣環有更好的長期效果
(B) 對 TV IE，最好的手術方式是先切除瓣膜，待感染控制良好再進行 TVR
(C) TVR 的瓣膜選擇，不應該考慮機械瓣
(D) TV 修補手術比 TVR 有較高的術後 AV block 風險
(E) 瓣膜手術後追蹤中發生 TR，進行 TV 手術的風險和初次 TV 手術相當

答案：(A)

(A) ✓ Ring > suture annuloplasty（durability 差異明確）— §5。
(B) ✗ Valve excision without replacement 已棄用；應 repair 或必要時 partial / total replacement，不是「先切除等感染好再 TVR」。
(C) ✗ 「不應該考慮 mechanical」過於絕對 — mechanical 不是 contraindicated（仍有極少數情境可用），但 bioprosthetic 是首選。
(D) ✗ TVR > TV repair 的 AV block 風險（不是反過來）。
(E) ✗ Redo isolated TV surgery 風險顯著高於初次（10-25% mortality，VHD 2020）— 因為後者多半已有 RV failure / end-organ damage。

2019 成大 Q8 · 2019-valve-023 · ★★TV 基礎觀念

三尖瓣的描述下列何者正確？ (1) 輕微 (trace to mild) TR 是常見的，可在 > 80% 正常成人發現 (2) 顯著的功能性 TR 可能導因於肺高壓 (> 55 mmHg) (3) 嚴重 TR 在超音波可見 vena contracta > 7 mm 合併肝靜脈收縮逆流 (4) TR 可導致右心室擴張、肥厚與衰竭

(A) (1)(2)(3)　(B) (1)(3)　(C) (2)(4)　(D) 僅 (4)　(E) (1)(2)(3)(4) 皆正確

答案：(E)

(1) ✓ Trace-mild TR 在正常人非常常見（> 80% TTE 可偵測） — 不算病。
(2) ✓ Pulmonary HTN（一般 PASP > 50-55）會 trigger functional TR。
(3) ✓ VC ≥ 0.7 cm（即 > 7 mm）+ hepatic vein systolic flow reversal — Stage C/D severe TR。
(4) ✓ TR → RV volume overload → RV dilation → 加上 pressure overload（pulmonary HTN）→ hypertrophy → 最後 RV failure（§3 sequence）。

※ 2022-valve-007 暫缺 — 原 raw md 選項 C/D 在「systolic flow reversal」一句中被錯誤拆成兩個 li（(C) 為前半、(D) 為後半），且選項陳述 (A)(B)(C)(E) 臨床皆為正確敘述（命題者答案 (E) 不具排他性，原題語意疑為 multi-select「以上皆是」型）。依本書 G1 政策（NO phantom qcards），此題不重建。內容重點請參照 §1（TR 80% 正常成人輕度可見 / functional TR 與 PHTN）、§2（severe TR vena contracta > 7 mm + systolic flow reversal）、§3（TR → RV remodeling）。

2020 · 2020-valve-002 · ★★合併 MV 手術 = Class I

根據 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（現 2020 update 仍維持），以下何種狀況屬於三尖瓣膜手術 Class I 的手術適應症？

(A) 僅無症狀重度三尖瓣逆流 (TR) 的病人
(B) 無症狀重度 TR 的病人，同時要做二尖瓣膜手術時
(C) 無症狀重度 TR 的病人，已有進展性右心室功能異常 (progressive RV dysfunction)
(D) 僅有症狀重度 TR 的病人（單獨無其他手術）
(E) 有症狀重度 TR 的病人未合併重度肺高壓

答案：(B)

逐選項分析（依 AHA VHD 2020 §6.4）：

(A) ✗ 單獨 asymptomatic severe TR + 無其他手術 → 不是 Class I（一般 Class IIb，看是否有 RV dilation / progressive 趨勢）。
(B) ✓ Severe TR (primary or secondary) + 同時做 left-sided valve surgery (e.g., MV) → Class I。這是最經典的 TR 手術指徵 — 利用 left-sided 手術機會處理 TR，避免日後 RV 不可逆 remodeling 後再開的高風險。
(C) ✗ Asymptomatic severe TR + RV progressive dysfunction → Class IIa（不是 I）。
(D) ✗ Symptomatic severe primary TR 單獨手術 → Class IIa（雖 outcome 不如合併 MV 手術好，但仍可受益）；secondary TR 的單獨手術更弱。
(E) ✗ Symptomatic severe TR 不論有無 PHTN，均 Class IIa（不是 I）— 但有 severe PHTN 反而是 contraindication / 高死亡率 marker。

記憶 — TR 手術 hierarchy： (1) Severe TR + 同時做 left-sided valve = Class I（黃金時機）； (2) Mild-moderate functional TR + annular dilatation ≥ 40 mm during left-sided surgery = Class IIa； (3) Symptomatic severe primary TR 單獨手術 = Class IIa； (4) Asymptomatic severe TR + RV dysfunction = Class IIa； (5) 單獨 asymptomatic severe TR = Class IIb。

延伸：「Don't leave TR behind」原則 — left-sided 手術合併 TR 必須一起處理。

2022 · 2022-valve-008 · ★★三尖瓣手術 indications 4 句

三尖瓣手術的 indications，下列何者正確？

當進行二尖瓣膜手術時，若合併輕微功能性三尖瓣閉鎖不全以及三尖瓣環擴大 (tricuspid annular dilatation)，則同次手術當中進行三尖瓣修補手術並沒有益處
三尖瓣手術對於藥物無法控制的嚴重原發性三尖瓣閉鎖不全 (severe primary TR) 是有益處的
當進行主動脈瓣手術時，中度三尖瓣閉鎖不全合併肺高壓不須同次進行三尖瓣手術
嚴重原發性三尖瓣閉鎖不全 (severe primary TR) 若合併右心室逐漸擴大或收縮功能下降，則可考慮進行三尖瓣修補手術

(A) (1)(2)(3) 皆正確
(B) (1)(3) 正確
(C) (2)(4) 正確
(D) 僅 (4) 正確
(E) (1)(2)(3)(4) 皆正確

答案：(C)

逐項分析（依 AHA VHD 2020 §6.4）：

(1) ✗ Mild functional TR + annular dilatation（> 40 mm 或 > 21 mm/m²）during left-sided valve surgery = Class IIa，明確有益（避免日後嚴重 TR 出現）— 命題敘述「沒有益處」絕對錯誤。
(2) ✓ Symptomatic severe primary TR 對 medical 無反應 → 手術有益（Class IIa-I，依年齡與 RV 功能）。
(3) ✗ Aortic valve 手術時合併 moderate TR + PHTN應同次處理（Class IIa）— 與 mitral 手術合併時的原則一致。
(4) ✓ Severe primary TR + RV dilation / dysfunction → 修補手術仍考慮（Class IIa）— 即使 RV 已有受損，及早處理仍能延緩 RV failure。

(2)(4) 正確 → 答案 (C)。

記憶：合併左側心臟手術時對 TR 「不能放過」— 不論 mild 或 moderate，配合 annular dilatation / PHTN 都該處理。

§9 口試自我驗證

用考官口吻自問，蓋住答題重點先講出口，再展開對照。口試考的不是「認得答案」，是「能不能有條理講出來、扛得住追問」。

考官 Q1. 臨床上有意義的 TR，最常見是 primary 還是 secondary？背後的機轉是什麼？

答題重點（要能說出口）：

~ 80% 是 secondary（functional）TR —— 瓣膜本身正常，機轉是 annular dilation + leaflet tethering，背後是 RV remodeling（pressure / volume overload）。
Backbone 多半是 left-sided heart disease / pulmonary HTN 把 RV 撐大。
Primary（~ 20%）想到 5 類：rheumatic / IE-IVDU / Ebstein / carcinoid / iatrogenic（pacemaker lead、biopsy）。

⚠ 地雷：把「isolated TR + AF」默認成 primary —— 那是 VHD 2020 新增的 atrial functional TR（瓣膜正常，AF 久了 RA/annulus 撐大），仍屬 secondary。

考官 Q2. 三尖瓣環為什麼擴大主要發生在 anterior 與 posterior，而 septal 段「最不擴大」？這對手術有什麼意義？

答題重點：

Septal leaflet 對應的 annulus 段錨定在心臟 fibrous skeleton，所以不太擴大；擴大主要在 anterior + posterior（free wall）。
意義一：ring 設計成「open back」或在 septal 段留缺口 —— 因為這段不需環縮。
意義二：避開 AV node（在 Koch's triangle —— 邊界是 tendon of Todaro、coronary sinus ostium、TV septal leaflet），septal 縫線太深會造成 complete heart block。

⚠ 地雷：說「complete ring 在 TV 沒角色」。現代 complete ring 仍有用 —— 在 septal 段做 cutout 避開 conduction system。

考官 Q3. 一個病人要做二尖瓣手術，三尖瓣環擴大但現在 TR 不嚴重，你會一起處理三尖瓣嗎？依據是什麼？

答題重點：

會。VHD 2020 §8.2.3 Class IIa：left-sided valve surgery 時，progressive TR（Stage B）+ annular dilation（diastolic diameter > 4.0 cm 或 > 21 mm/m²），即使現在無明顯 TR 也應同時 repair。
理由：這族群後續 5-10 年顯著機率進展為 severe TR，而 isolated redo TV surgery 死亡率達 10-25%。
「順便修補」幾乎不增加 mortality —— 這是 modern TV surgery「don't leave TR behind」的精神。

⚠ 地雷：忘記 4.0 cm 這個閾值，或答「TR 不嚴重就先觀察」—— 錯失黃金時機。

＋加分：Severe TR + 同時做 left-sided surgery 是 Class I（更強的指徵）；單獨 isolated severe TR 何時開仍偏 IIa/IIb。

考官 Q4. 一個靜脈藥癮者的三尖瓣感染性心內膜炎，需要手術換瓣時，你會選機械瓣還是生物瓣？為什麼？

答題重點：

選生物瓣（bioprosthetic）。三條理由：(1) IVDU compliance 差 → warfarin 監測不可靠；(2) 持續注射 → bleeding + 再次 IE 風險高；(3) TV position 是低壓低速 flow → mechanical valve thrombosis 風險顯著高於 left-sided。
治療階梯先IV antibiotics；出現 recurrent septic PE / HF / 大 vegetation 不退 / 抗生素反應差才手術。
手術優先 valve repair（debride + annuloplasty），不可 repair 才置換 —— 不建議「先切除瓣膜不放新瓣」。

⚠ 地雷：說「IVDU 年輕、機械瓣較持久所以選 mechanical」—— 完全相反。IVDU 是 mechanical valve 的相對禁忌。

考官 Q5. Isolated severe 三尖瓣狹窄（TS）的治療，跟二尖瓣狹窄（MS）一樣優先用 balloon 嗎？

答題重點：

不一樣。MS 可優先 PBMV（balloon）；但 isolated severe TS 應優先手術（surgical commissurotomy 或 TVR）。
原因：TV balloon commissurotomy（PBTC）效果差、復發率高，且 balloon 後易產生 severe TR。
這是 104 年 / 105 年連續兩年的同一題關鍵 —— 「Isolated severe TS 應 PBTC 優於手術」是錯誤敘述。

⚠ 地雷：把 MS 的 PBMV 邏輯直接套到 TS。TV 與 MV 在這點上策略相反。

§10 跨章節延伸

相關概念	連結	關係
MS 手術適應症	`valve.MS.surgery_indication`	MS + severe TR 時的 concomitant TV repair；MS 與 TS 治療策略對比（PBMV 行 / PBTC 不行）
MR 手術適應症	`valve.MR.surgery_indication`	MR + secondary TR 同時處理；annulus > 4.0 cm cutoff 適用於所有 left-sided valve surgery
IE 手術適應症	`valve.IE.surgery_indication`	TV IE（IVDU）的手術時機 — septic PE、HF、antibiotic failure
IE 微生物學	`valve.IE.microbiology`	Staph. aureus 在 IVDU TV IE 是首要病原
瓣膜選擇（mechanical vs bioprosthetic）	`valve.prosthetic.valve_selection`	TV position 為什麼偏 bioprosthetic — low-flow + thrombosis risk
抗凝（mechanical valve）	`valve.anticoagulation.mechanical`	Mechanical TV 的 INR 目標較高 + IVDU compliance 差
合併手術（MV + TV / AV + TV）	`valve.combined_surgery`	concomitant TV surgery 的圍術期 strategy 與 outcomes
Maze / AF surgery	`valve.maze.AF_surgery`	Atrial functional TR 與 AF 的關連 — Maze 可能改善 atrial dilation 與 TR

教科書出處

ACC/AHA VHD 2020 Otto et al., Circulation 2021;143:e72-e227. §8 Tricuspid Valve Disease (e131-e134)； Table 19 Classification of TR；Table 20 Stages of TR；Figure 10 TR algorithm
Kirklin 4e / 5e Ch 13（Tricuspid Valve Disease）— annuloplasty technique, TVR technique, septal leaflet anatomy, IVDU IE 治療階梯；5e 新增：T-TEER 專節、TRILUMINATE RCT 結果（Kirklin 5e Ch 13 §"Transcatheter tricuspid valve therapies"）
Cohn 5e Ch33 Tricuspid Valve Surgery — Carpentier ring 演進、Cosgrove flexible band
Doty 2012 Ch on TV — operative illustrations
Dreyfus et al. Ann Thorac Surg 2005;79:127-132 — annulus > 4.0 cm 為 prophylactic repair 閾值的奠基研究

本頁由 valve.TVD.tricuspid_disease concept (— 題) + VHD 2020 §8 + Kirklin 4e Ch14 萃取手刻而成。