Combined Valve + CABG — 順序、適應症與術後處置

章節導讀

Combined valve + coronary artery surgery（瓣膜置換 + CABG）是常見組合 — 65 歲以上 AVR 病例 ≥ 30% 合併 CABG（VHD 2020 §3.2.6）。聯合甄試 93-2023 年共出題 — 次，焦點在三件事：(1) 三項手術合併之順序（CABG → MVR → AVR）；(2) 嚴重 PH + RV failure 之術後 weaning 危機處置（iNO）；(3) 特殊 combined 術式（如 PTE）的 source 知識。

本節學習三件事： (1) 三合一手術順序 — CABG distal anastomosis 先做（可在 cross-clamp 內 + 心臟靜止做） → MVR 透過 LA → AVR 最後（aortotomy 順便 de-air）； (2) 嚴重 PH 病例 weaning CPB — inhaled NO 是首選（選擇性 PVR 降低、不影響 systemic）； (3) 特殊 combined 術式 — Pulmonary thromboendarterectomy（PTE）的 circulatory arrest 與 LA venting 細節。

核心心法：三合一順序口訣「CABG → M → A」 — CABG distal 先做（cross-clamp 內 + 心臟停止）、再 MVR（從 LA 進）、最後 AVR（aortotomy 順便 de-air）。 Weaning CPB 嚴重 PH + RV failure → iNO（不是 epinephrine、不是強行升 pre-load） — 機轉：選擇性 PVR ↓、systemic 不受影響。

§1 三合一手術順序 — CABG → MVR → AVR

多瓣膜病合併冠狀動脈疾病的患者，三項手術的合理順序遵循三個原則：

動作小的先做：CABG distal anastomosis（每個冠脈 1 個吻合）< MVR（LA 切開 + 瓣膜 + 縫合）< AVR（Ao 切開 + annulus + 瓣膜 + 縫合）
暴露方便先做：CABG 的 distal end 在心後表面 — 趁心臟靜止 + 暴露好時先做
最後 de-air：AVR 之 aortotomy 是最容易釋放氣體的最後機會 — 故 AVR 安排在最後可同步 de-air

步驟	動作	cross-clamp 狀態	原因
1. CABG distal	各冠脈 distal anastomosis	cross-clamp ON、cardioplegia infusion	心臟靜止下做精細吻合最佳
2. MVR	LA 切開、舊瓣摘除、新瓣縫合	仍 cross-clamp	透過 LA 進入 MV，操作大但 vis 清楚
3. AVR	Ao 切開、annulus 處理、新瓣縫合	仍 cross-clamp	aortotomy 順便 de-air，最後復流
4. CABG proximal	各 vein graft proximal anastomosis on Ao	cross-clamp OFF（partial occlusion clamp on Ao）	復流後 beating heart 上做，避免 cross-clamp time 過長

valve-038 直接命題：「AVR + MVR + CABG 之先後順序為？」答案是 (D) CABG → MVR → AVR。其他選項（A、B、C）的順序都把 AVR 放在前面或中間，無法滿足上述原則。

★ 必背：「CABG → M → A」順序

記憶口訣：「先血管，再心房，後主動」（CABG distal → MVR via LA → AVR via Ao）。此順序確保 cross-clamp time 最小化、de-air 最完善、操作精度最高。

適應症 — VHD 2020 + Coronary Revascularization 2021 共識

嚴重瓣膜病 + 嚴重 CAD（≥ 70% 主血管狹窄）→ Combined surgery 是 Class I（VHD 2020 §3.2.6）
嚴重瓣膜病 + 中度 CAD（50-69%）→ Class IIa
輕度瓣膜病 + 嚴重 CAD：以 CABG 為主，瓣膜處理視 progression
「borderline 瓣膜 + 必須 CABG」場景：考慮一併處理瓣膜（避免二次手術 + 第二次 sternotomy 高死亡率）

§2 嚴重 PH + RV Failure — Weaning CPB 危機處置

valve-074 為經典 case：68 歲 RHD + 嚴重 MS + 中度 TR + PH 約 systemic 85%，做了 MVR + TV repair。Weaning CPB 時：

BP 75/40、CI 1.6、PA 70/50、CVP 24 — 嚴重 RV failure + low CO
TEE：MVR 功能良好、RV dilation、TR mild — 機械問題排除
主因：嚴重 PH 持續存在（術前 systemic 85%、術後 PA 70/50 仍高）— RV 應付不了

處置選項 — 為什麼 iNO 是首選

選項	機轉	適用？
(A) Epinephrine drip	強心 + 升壓	已高劑量 inotrope 仍不夠 — 加 epi 不解決根本（PVR 高）
(B) Isoproterenol drip	β1 + β2，雖有 mild PVR ↓	對 systemic 也降壓、增加 myocardial O2 需求；不如 iNO 選擇性
(C) ASD（破中膈以減壓 RV）	R→L shunt 減 RV preload	過於激進、低氧血、長期問題；非急性首選
(D) Inhaled NO	選擇性 PVR ↓，systemic 不受影響	✓ 嚴重 PH + RV failure 之首選

iNO 機轉與替代

Inhaled NO 經肺泡擴散到 pulmonary vascular smooth muscle，活化 guanylate cyclase → cGMP ↑ → 擴張 pulmonary vessel。因 NO 一旦進入血液立即被 hemoglobin 結合失活，systemic 血管不受影響 — 故為「選擇性 pulmonary vasodilator」。

替代 / adjunct：

Inhaled prostacyclin（iloprost）— 類似 iNO，吸入後選擇性
Milrinone — IV PDE3 inhibitor，pulmonary > systemic effect，併 iNO 用
Sildenafil（PDE5 inhibitor）— 口服或 IV，慢性 PH 主力

⚠ 陷阱：「強心 + 升壓」不解決 PVR

嚴重 PH + RV failure 的根本問題是 PVR 過高 — 加 epinephrine 增加 inotrope 但不降 PVR，只會加重 RV 負擔。必須選擇性降 PVR（iNO）才能讓 RV 重新有效輸出。

⚠ 注意：Atrial septectomy（破 septum 製造 ASD）為極端救命手段，不是 routine。多用於慢性 PAH end-stage（橋接 transplant）或 weaning CPB 完全失敗時。

§3 特殊 combined 術式 — Pulmonary Thromboendarterectomy（PTE）

Pulmonary thromboendarterectomy（PTE）是治療 chronic thromboembolic pulmonary hypertension（CTEPH）的根治性手術 — 從肺動脈剝除 organized thrombus + intimal layer。 2023-valve-031 直接命題 PTE 之手術細節：

(A) ✓ 手術目標：避免 PH 導致 RV failure、減少 V/Q mismatch + dead space — 對
(B) ✓ circulatory arrest 必要性：為建立 bloodless field 與 adequate endarterectomy，深 hypothermic circulatory arrest（DHCA）是必要的 — 對
(C) ✓ LA venting：手術過程通常需要 LA vent（避免 bronchial collateral 灌入 LA） — 對
(D) ✓ RPA approach：從 SVC 與 Ao 之間 approach RPA 比 lateral side of SVC 為佳 — 對
(E) ✗ 類固醇治療 reperfusion response：無顯著效果 — 錯，是該題答案

Reperfusion response（PTE 後 reperfusion pulmonary edema）多以支持治療處理：iNO、ECMO、機械通氣、利尿。類固醇無顯著證據。

⚠ 注意：PTE 在台灣甄試屬罕見題型，2023-valve-031 為跨界題（vascular + thoracic + valve）— 主要技巧細節依國際 CTEPH 中心經驗（UCSD/Royal Brompton），台灣經驗有限。本題之具體 cutoff 與術式細節主要參考 Mayer / Madani 之 CTEPH 系列文獻。

§4 例題剖析

【例題 1】 民國 93 年聯合甄試 Q9 · valve-038 · 難度 ★★ 三合一手術順序

一位病人同時需做主動脈置換術 (AVR)、二尖瓣置換術 (MVR) 和冠狀動脈繞道手術 (CABG)，其先後順序為？

(A) AVR, MVR, CABG
(B) MVR, AVR, CABG
(C) CABG, AVR, MVR
(D) CABG, MVR, AVR

答案：(D) CABG → MVR → AVR

逐選項分析：

(A)(B) ✗ AVR 放在前 / 中 → 後續 MVR / CABG 無法精細操作（cross-clamp 已 long）。
(C) ✗ CABG 後做 AVR 再做 MVR — 順序顛倒，AVR 之 aortotomy 後再做 MVR 增加 LA 切開後 de-air 困難。
(D) ✓ CABG distal（cross-clamp 下） → MVR via LA → AVR via Ao（最後 de-air）→ 最後 partial occlusion clamp 做 vein graft proximal end。

延伸：「先血管、再心房、後主動」是必背口訣。CABG proximal 多在 partial occlusion clamp 上做，已 weaning。

【例題 2】 民國 94 年聯合甄試 Q131 · valve-074 · 難度 ★★★ 嚴重 PH + RV failure 處置

68 歲 RHD MS + TR + PH（systemic 85%）行 MVR + TV repair，weaning CPB 時 BP 75/40、CI 1.6、PA 70/50、CVP 24，TEE 顯示瓣膜功能良好、RV dilation、TR mild。此時應？

(A) 加 epinephrine IV drip
(B) 加 isoproterenol IV drip
(C) 將心房中隔打破做 ASD 減壓 RV
(D) 給予一氧化氮 inhalation

答案：(D) Inhaled NO

逐選項分析：

(A) ✗ 已高劑量 inotrope，加 epi 不降 PVR — 加重 myocardial O2 需求 + tachyarrhythmia risk。
(B) ✗ Isoproterenol 對 systemic 也降壓、增加 ischemia 風險。Mild PVR ↓ 不夠選擇性。
(C) ✗ ASD 為極端救命手段，會造成低氧；急性首選不是它。
(D) ✓ iNO 選擇性 PVR ↓、systemic 不受影響 — 嚴重 PH + RV failure 之首選。Adjunct：milrinone IV、inhaled prostacyclin。

延伸：iNO 機轉 — NO 進入血液立即被 Hb 結合失活，故 systemic 不受影響。心法「選擇性 PVR ↓ = iNO」。

§5 歷屆試題集

剩餘 — 題（已扣除 2 例題）。

2023 成大題單 Valve Q7 · 2023-valve-031 · ★★★PTE 細節

關於 Pulmonary thromboendarterectomy 的敘述，下列何者錯誤？

(A) PTE 的手術目標為避免肺高壓導致右心衰竭、減少 V/Q mismatch 和 dead space
(B) 為了建立 bloodless field 和 adequate endarterectomy，circulatory arrest 是有必要的
(C) 手術過程中通常需要置放 left atrium venting
(D) 從 SVC 和 Aorta 之間 approach right pulmonary artery 可以得到更好的手術術野
(E) 類固醇可以有效地治療術後的 reperfusion response

答案：(E)

類固醇對 reperfusion pulmonary edema 無顯著效果，主要支持治療 + iNO + ECMO 處理。 (A)(B)(C)(D) 皆為 PTE 標準操作要點。

§6 口試自我驗證

用考官口吻自問，蓋住答題重點先講出口，再展開對照。口試考的不是「認得答案」，是「能不能有條理講出來、扛得住追問」。

考官 Q1. 一個病人同時要做 AVR、MVR、CABG，你會用什麼順序？為什麼？

答題重點（要能說出口）：

順序 CABG distal → MVR → AVR，口訣「先血管、再心房、後主動」。
三個原則：動作小的先做（CABG distal < MVR < AVR）、暴露方便先做（CABG distal 趁心臟靜止）、AVR 最後（aortotomy 順便 de-air）。
CABG proximal anastomosis 留到復流後、用 partial occlusion clamp 在 beating heart 上做 → 縮短 cross-clamp time。

⚠ 地雷：把 AVR 排在前面或中間，會讓 cross-clamp time 拉長、後續 MVR / de-air 變困難。

考官 Q2. 什麼情況下你會在瓣膜手術同時做 CABG？反過來，做 CABG 時遇到 moderate 瓣膜病要不要一起處理？

答題重點：

嚴重瓣膜病 + 嚴重 CAD（≥ 70% 主血管狹窄）→ Combined surgery 是 Class I（VHD 2020 §3.2.6）。
嚴重瓣膜病 + 中度 CAD（50–69%）→ Class IIa。
borderline 瓣膜 + 必須 CABG：考慮一併處理瓣膜，避免二次手術 + 第二次 sternotomy 的高死亡率。

⚠ 地雷：把所有「瓣膜 + CAD」都當 Class I。中度 CAD 或 borderline 瓣膜要分開判斷，不是無腦合併。

考官 Q3. MVR + TV repair 後 weaning CPB，BP 75/40、CI 1.6、PA 70/50、CVP 24，TEE 看瓣膜功能良好、RV dilation。你怎麼處理？

答題重點：

這是嚴重 PH + RV failure（瓣膜機械問題已被 TEE 排除）—— 根本問題是 PVR 過高。
首選 inhaled NO（iNO）：選擇性降 PVR、systemic 不受影響（NO 進血液即被 Hb 結合失活）。
Adjunct：inhaled prostacyclin、milrinone（IV PDE3，pulmonary > systemic）、sildenafil。

⚠ 地雷：加 epinephrine 想「強心升壓」—— 不降 PVR，只加重 RV 負擔與心肌耗氧。打 ASD 減壓是極端救命手段，不是急性首選。

考官 Q4. iNO 為什麼能做到「選擇性」只降肺血管阻力而不影響全身血壓？

答題重點：

iNO 經肺泡擴散到 pulmonary vascular smooth muscle → 活化 guanylate cyclase → cGMP ↑ → 擴張肺血管。
NO 一旦進入血液立即被 hemoglobin 結合失活 → 到不了 systemic 血管 → 故為「選擇性 pulmonary vasodilator」。

考官 Q5. 講一下 pulmonary thromboendarterectomy（PTE）這個術式 —— 治什麼病？手術中為什麼需要 circulatory arrest？

答題重點：

PTE 是 chronic thromboembolic pulmonary hypertension（CTEPH）的根治性手術 —— 從肺動脈剝除 organized thrombus + intimal layer。
需 深 hypothermic circulatory arrest（DHCA）：建立 bloodless field 才能做 adequate endarterectomy（豐富的 bronchial collateral 會持續灌入術野）。
手術細節：常需 LA venting；從 SVC 與 Ao 之間 approach RPA 較佳。
術後 reperfusion response（reperfusion pulmonary edema）以支持治療（iNO、ECMO、機械通氣、利尿）為主。

⚠ 地雷：說「類固醇可有效治療 PTE 術後 reperfusion response」—— 無顯著證據。

§7 跨章節延伸

相關概念	連結	關係
CABG indication	`cad.cabg.indication`	CABG 部分依此判斷
AVR technique	`valve.AVR.technique`	AVR 部分依此操作
MR repair technique	`valve.MR.repair_technique`	MVR 部分依此
Valve physical exam	`valve.physical_exam`	術前評估之關鍵

教科書出處

ACC/AHA VHD 2020 §3.2.6 — combined valve + CABG indication
Kirklin 5e Ch12 (AVR)、Ch11 (MV)、Ch15 (rhythm)
Cohn 5e — combined surgery 章節
Mayer / Madani CTEPH 系列 — PTE 細節（UCSD experience）

本頁由 valve.combined_surgery concept (— 題) 萃取手刻。