2026 血管外口試預測讀本

開場

• 我按解剖順序走：前臂 cephalic、前臂或上臂 basilic transposition、上臂人工血管，能自體就自體。
• 自體通路的偏好順序是直接動靜脈吻合、venous transposition、再來才是 venous translocation。
• 只有沒有可用靜脈、或病人需要早期穿刺而不能再累積導管天數時，我才選人工血管。
• 材質的標準答案是 6 mm standard-wall ePTFE（expanded polytetrafluoroethylene，膨體聚四氟乙烯）。

追問與答題要點

必講數字

• 6 mm standard-wall ePTFE 是人工通路的預設口徑（Rutherford 10e Ch174 · Technique for permanent access）
• 自體通路的動脈切口限制在 4 到 6 mm 以降低 steal；人工通路由 graft 口徑決定，不必限制切口長度（同章）
• 動靜脈吻合用 6-0 或 7-0 monofilament 不可吸收線連續縫（同章）
• Early-cannulation graft 最快 24 小時、平均 2 到 15 天可穿刺（同章）
• Polyester 的細菌黏附是 PTFE 的 10 到 100 倍（Rutherford 10e Ch49 · Cellular and biomolecular events）
• 小口徑靜脈（<4 mm）建議走兩階段 transposition，中間等 4 到 6 週看成熟（Rutherford 10e Ch174 · One-stage versus two-stage）

陷阱

• 被追「patency rate 多少」時硬報數字：通路通暢率沒有可套用所有人的門檻，口試講趨勢與影響因子即可，不要報精確百分比。
• 把 Fistula First 當唯一答案，或反過來為了等自體通路成熟而堆高導管天數。
• 把 2 mm 或 3 mm 靜脈直徑當自動分流器；<2.0 mm 是較高失敗風險，不是絕對排除。

開場

• 先確認這是 ARHI（access-related hand ischemia，通路相關手部缺血），而不是神經病變或血腫壓迫。
• ARHI 主要是臨床診斷：手冰、蒼白、微血管回填變慢、感覺遲鈍、握力下降、休息痛或組織缺損。
• 壓住通路後症狀改善既支持診斷，也預測手術修正會有效。
• 有休息痛或組織缺損就必須處理；只有輕微、暫時的症狀可以先保暖、調整透析中血壓再評估。

追問與答題要點

必講數字

• High flow 定義：自體通路 >800 mL/min、人工通路 >1200 mL/min（Rutherford 10e Ch178 · Access-related hand ischemia）
• 腕部自體通路顯著缺血 1% 到 2%，brachial-based 通路 4% 到 8%（同章）
• DRIL 的 bypass 起點在吻合口近端 7 到 10 公分（同章）
• 動脈阻塞病灶佔 ARHI 病人 15% 到 20%，所以影像必做（同章）
• 雙臂血壓差超過 20 mmHg 時避開低壓側建通路（同章 · Pathophysiology and risk factors）
• 糖尿病病人用 tapered 人工血管的缺血率 11%，直筒是 55%（同章）

陷阱

• 所有手痛都答 banding；banding 的狹窄程度很難拿捏，症狀改善與通路保留的結果都不穩定。
• 忘記先排除缺血性單肢神經病變與血腫壓迫，把急症當 steal 慢慢追蹤。
• 只講術式不講流量與動脈影像，考官一定回頭問「你怎麼知道它是 high flow」。

開場

• 先分位置：感染只在 graft 中段、還是已經侵犯吻合口，這一刀決定能不能保留通路。
• 先抽血液培養再給廣效抗生素，主要菌是 Staphylococcus aureus，其中最高四成是 MRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，抗甲氧西林金黃色葡萄球菌）。
• 局限在中段的可以做節段切除：從乾淨組織露出未感染的 graft，繞乾淨組織平面重建，只切掉感染那一段。
• 吻合口一旦被侵犯就要整條切除，不能保留。

追問與答題要點

必講數字

• 感染是通路第二大的死亡與失去通路原因，佔 20%（Rutherford 10e Ch178 · Infection）
• 感染率：導管 11%、人工血管 9.3%、自體廔管 5.5%（同章 · Epidemiology）
• 主要菌是 Staphylococcus aureus，其中最高 40% 為 MRSA（同章 · Bacteriology）
• 節段切除早期成功率 90%，復發感染最高 20%（同章 · Prosthetic access）
• 留動脈 cuff 的次全切除，cuff 復發感染 17%（同章 · Anastomotic infection）
• 自體通路感染多數 2 到 4 週抗生素；含人工材料時 4 到 6 週靜脈抗生素（同章 · Autogenous access）

陷阱

• 看到紅腫就一律整條拔掉，會讓病人白白多背導管天數；先判斷是不是只侵犯中段。
• 反過來，吻合口已經感染還想保留通路，等於在等吻合口爆開。
• 只講刀怎麼開，忘記講培養、經驗性抗生素與後續降階。

開場

• 通路建好後有些水腫是正常的，但持續超過兩週就要查，其中最高有四分之一與中心靜脈狹窄有關。
• 最大成因是導管，而且與留置時間相關：subclavian 途徑造成的中心靜脈狹窄 40% 到 50%，jugular 途徑低於 10%。
• 但約一成的中心靜脈狹窄沒有導管病史，機轉是高流量、胸廓出口處的解剖狹窄與靜脈瓣造成的內膜增生。
• 心律裝置導線同側也是風險，所以規劃通路時要避開裝置那一側。

追問與答題要點

必講數字

• 術後水腫持續超過 2 週要查，其中最高 25% 與中心靜脈狹窄相關（Rutherford 10e Ch178 · Venous hypertension）
• 中心靜脈狹窄：subclavian 途徑 40% 到 50%、jugular 途徑低於 10%（同章 · Etiology）
• 功能不良通路的靜脈攝影中，17% 到 26% 找得到中心靜脈狹窄（同章）
• PTA 技術成功率 82% 到 89%；6 個月原發通暢 23% 到 55%、1 年 12% 到 43%（同章 · Endovascular intervention）
• 覆膜支架 12 個月原發通暢 40% 到 67%（同章）
• KDOQI 2019 建議中心靜脈導管以影像導引置入（KDOQI Vascular Access 2019 · Statement 9.1）

陷阱

• 看到影像上的狹窄就介入；現行建議只治有症狀的病人。
• 把「tunneled 導管要確認尖端」的建議外推成所有非隧道式導管都必須用透視；KDOQI 9.2 只限定 tunneled 導管，不能這樣外推。
• 只講球囊與支架，忘記講「這一側以後不要再建通路」這個更重要的決定。

開場

• 我用臨床指標優先：穿刺困難或疼痛、透析劑量下降、達不到目標血流、機器壓力警報、拔針後止血時間變長。
• 理學檢查先分 inflow 還是 outflow：吻合口附近應該有連續 thrill，通路過度搏動或抬手不塌陷偏向 outflow 問題。
• 教材的時序線索是：早期血栓多找吻合口附近的 inflow 狹窄或 accessory vein，晚期血栓多找 outflow。
• 有臨床指標就直接安排 fistulography，同一次診斷加治療，不要拖到下一次門診。

追問與答題要點

必講數字

• 靜態靜脈壓：通路內壓與全身收縮壓比值 ≤0.4 正常、≥0.5 異常（Rutherford 10e Ch177 · Venous pressure measurement）
• 要避免 recirculation，通路血流大約需要 650 到 1000 mL/min（同章 · Flow limitation）
• 靜脈內膜增生病灶常需要 20 大氣壓以上的球囊壓力（同章 · Balloon angioplasty）
• 成熟評估在術後 2 到 6 週做；教材另記載成功廔管的平均可穿刺時間約 4.4 個月，那反映的是轉介、成熟到救援的全程耗時，不是可以等到半年才第一次評估（Rutherford 10e Ch177 · Detection of access failure）
• 建立通路 7 天內不做血栓溶解，因為吻合口是新的、出血風險高（VESAP6（Vascular Education and Self-Assessment Program 第 6 版）／KDOQI 2019 血管通路教材）

陷阱

• 把常規 surveillance 講成標準做法；現行是臨床指標與理學檢查優先。
• 只取栓不處理 culprit 狹窄，等於保證下週再來一次。
• 被追「通路平均可以用幾年」時硬報數字：通路壽命沒有可套用所有人的門檻，講影響因子與趨勢即可。

開場

• 名詞先講清楚：mycotic 是 Osler 用蘑菇形容外觀，不是黴菌感染，現在叫 infected arterial aneurysm 比較準。
• 依成因分四型：microbial arteritis、外傷後感染性假性動脈瘤、既有動脈瘤續發感染、心源性敗血性栓子。
• 影像看囊狀、多葉或偏心的動脈瘤、周邊軟組織發炎與積液、瘤壁或瘤內氣體、以及快速增大。
• 血液培養陰性不能排除；懷疑但影像不夠時，間隔數天到數週再照一次 CTA 看有沒有變大，常常就是關鍵。

追問與答題要點

必講數字

• Staphylococcus 28% 到 71%、Salmonella 15% 到 24%、Streptococcus 低於 10%（Rutherford 10e Ch145 · Specific organisms）
• 血液培養陽性率 50% 到 85%；瘤組織培養陽性最高 76%（同章 · Infection of preexisting aneurysms）
• 術後至少 6 週靜脈抗生素，主動脈位置常需長期或終身壓制（同章 · Antibiotic therapy）
• 感染性主動脈瘤分布：infrarenal 40%、distal thoracic 16%、thoracoabdominal 16%、paravisceral 13%（同章 · Aorta）
• 四型分類：microbial arteritis／外傷後假性動脈瘤／既有動脈瘤感染／敗血性栓子（同章 · Pathogenesis and etiology）

陷阱

• 把 mycotic 講成黴菌感染，這是最容易被抓的名詞題。
• 用「培養陰性」或「沒有發燒」排除感染性動脈瘤。
• 把 EVAR 講成一般情況的 definitive 治療；它的預設角色是 bridge，除非符合前述的慎選條件。

開場

• 先分類再分流：時間上早期是植入後四個月內、晚期是四個月以後；Szilagyi 依傷口深度分三級；Bunt 依 graft 位置分 P0 到 P3。
• P0 是腔內（cavitary，例如主動脈）、P1 是整條走行都在腔外、P2 是起源腔內但感染只落在腔外那一段（例如 aortofemoral 的鼠蹊段），這是第一個分岔，處置完全不同。
• 深部腔內或近端 graft 先做 CTA；表淺的腔外 graft 可以先 duplex，需要時再用 CTA 定範圍。
• 影像時間點很關鍵：術後三個月內的 graft 周圍積液、七週內的氣體，都可能只是正常吸收中的變化。
• 指引框架我會引 ACC/AHA（American College of Cardiology／American Heart Association，美國心臟學院與美國心臟協會）2022 主動脈指引的人工血管感染段落，加上 Rutherford 的分類與重建選項。

追問與答題要點

必講數字

• MAGIC 主要影像標準：graft 周圍積液植入 3 個月以後、氣體 7 週以後、或連續影像氣體增加（MAGIC／ESVS 2020 VGEI 診斷時序口徑）
• 分類：早期低於 4 個月／晚期超過 4 個月；Szilagyi Grade I 到 III；Bunt P0 到 P3（Rutherford 10e Ch49 · Clinical classifications）
• 感染率：aortoiliac 0.2% 到 1.3%、aortofemoral 0.5% 到 3%、axillofemoral 5% 到 8%、主動脈支架 0.1% 到 1.2%（同章 · Incidence）
• Rifampin 浸泡濃度 60 mg/mL，術後 6 週依培養結果的靜脈抗生素（同章 · In situ prosthetic graft replacement）
• NAIS 取股膕靜脈時，曾取過大隱靜脈的病人小腿腔室症候群發生率最高 12%，fasciotomy 門檻要放低；晚期靜脈功能不全與慢性水腫影響 15%（同章 · Neo-aortoiliac system）
• 早期（30 天內）graft 感染的發生率約 1% 到 2%（同章 · Incidence）

陷阱

• 拿術後兩個月的 graft 周圍積液直接判定感染，忽略時間門檻。
• 把 graft preservation 講成一般可行；它只適用少數局限的腔外感染。
• 只講 graft 怎麼換，不講抗生素療程與活性組織覆蓋。
• 背誦 2026 版 VGEI 指引的 recommendation 編號與 class；診斷時序引 MAGIC／ESVS 2020，治療講 source control 原則即可。

開場

• 保命第一、保肢第二：中心靜脈通路、大量輸血準備、涵蓋 Gram-positive、Gram-negative 與厭氧菌再加抗黴菌的廣效抗生素。
• 特別盯體溫：大量輸血加全身肝素化下的低體溫，會走向致命的凝血病變。
• 先取得主動脈近端控制，可以開腹上鉗，也可以先用血管內球囊或支架當 bridge 止血。
• 保守治療對主動脈腸道瘻管一致致命，沒有「先觀察」這個選項。

追問與答題要點

必講數字

• 保守治療一致致命；30% 在 6 小時內、50% 在 24 小時內再出血（Rutherford 10e Ch51 · Treatment）
• 單純縫合與複雜腸道修補的復發瘻管率 48.9% 對 11.1%（同章 · Management of the gastrointestinal defect）
• 術後腸胃道併發症讓死亡率增為 3 倍（同章）
• Extra-anatomic 路線：3 個月時殘端破裂最高達三分之一，5 年通暢 64% 到 80%，死亡率 18% 到 43%（同章 · Secondary AEF）
• Extra-anatomic bypass 被 seeding 約 15% 到 25%；cryopreserved allograft 再感染約 14%（同章）
• 感染場域主動脈殘端用兩排縫合：mattress 加 over-and-over（Rutherford 10e Ch61 · Transected or end-to-end vessel reconstruction）

陷阱

• 先剝腸子再控制主動脈，順序反了就是不可控出血。
• 腸道用單純縫合就收工，復發瘻管率會近五成。
• 忘記低體溫與凝血病變；在感染場域裡凝血病變往往才是致死那一步。

開場

• Primary 是主動脈本身（多為動脈瘤、感染或穿透性潰瘍）直接侵蝕腸道，身上沒有人工血管。
• Secondary 是既往主動脈重建之後 graft 侵蝕腸道，臨床上遠比 primary 多。
• 兩者最常見的位置都是十二指腸第三、四段，因為那一段被 ligament of Treitz 固定在主動脈前方，閃不掉。
• 分開的意義在於污染程度與菌相不同，重建策略會跟著不一樣。

追問與答題要點

必講數字

• Primary 瘻管最常在十二指腸第三、四段（Rutherford 10e Ch51 · Primary aortoenteric fistula）
• 消化道出血 64% 到 94%、腹痛 32% 到 48%、搏動性腫塊 17% 到 25%，三者齊備僅 11%（同章 · Clinical presentation）
• Secondary 瘻管罕見：4137 例主動脈重建中只有 37 例（不到 1%）（同章）
• CT 偵測率 61%，上消化道內視鏡偵測率 25%（同章 · Diagnosis）
• 動脈瘤囊內氣體要在術後至少 3 個月以後仍存在，才高度可疑（同章 · Computed tomography）
• Secondary 瘻管的菌相：開放重建後有超過三分之二是多菌，Candida 也占三分之二（同章 · Infection）

陷阱

• 檢查時給口服顯影劑，把後續的血管內修補評估蓋掉。
• 只憑內視鏡陰性就排除診斷；它的偵測率只有四分之一。
• 把 herald bleed 當成可以觀察的小出血；那是要盡快進開刀房的訊號。

開場

• Inflammatory 指的是動脈瘤外圍有誇張的發炎與纖維化反應，影像上是主動脈外一圈厚 rind。
• 最常侵犯 infrarenal 腹主動脈，rind 會包住鄰近構造，尤其輸尿管，造成阻塞與水腎。
• 基因研究只找到它與退化性動脈瘤的相似性、沒有找到能區分的差異，所以不要把它講成完全獨立的疾病。
• 影像上仍要跟感染鑑別：感染偏囊狀或多葉、可能有氣體、通常有菌血症線索。

追問與答題要點

必講數字

• 無症狀標準梭形 infrarenal 腹主動脈瘤：男性 ≥55 mm 應考慮修補、女性 ≥50 mm 可考慮修補（ESVS 2024 AAA 指引 · 無症狀 AAA 修補門檻）
• Inflammatory rind 最常侵犯 infrarenal 腹主動脈，並可包住輸尿管造成阻塞（Rutherford 10e Ch71 · Inflammatory）
• 血管內修補後有瘤周纖維化與輸尿管擴張消退的報告（同章）
• 有症狀但未破裂的動脈瘤可短暫快速評估與優化後走 urgent repair（同上）

陷阱

• 因為有「發炎」就把手術門檻往下調；標準門檻不變。
• 常規在同一次手術做輸尿管鬆解或重建；多數在修補後會自行消退。
• 看到主動脈外的 rind 就直接說是 inflammatory，忘了感染與 contained rupture 也長這樣。
• 被追類固醇怎麼給時硬報劑量與療程：這一段沒有固定數字，講原則就好。

開場

• 兩大主流：Dacron 是 polyester（聚酯纖維），ePTFE 是 expanded polytetrafluoroethylene（膨體聚四氟乙烯）。
• Dacron 分 knitted 與 woven：knitted 順應性好、孔大會滲、傳統上要 pre-clotting；woven 孔小不滲但比較硬。
• 現代 knitted Dacron 用白蛋白、膠原或明膠封層防滲，所以臨床上不再真的 pre-clot。
• ePTFE 是 node–fibril 結構、低孔隙，順應性好、好縫、不需要 pre-clot。

追問與答題要點

必講數字

• 建議縫線號數：主動脈 2-0 或 3-0、髂動脈 4-0、腋與總頸與總股與淺股 5-0、內頸動脈與膕與肱 5-0 或 6-0、脛與踝下 7-0 或 8-0（Rutherford 10e Ch61 · Vascular sutures and grafts）
• Polyester 的細菌黏附是 PTFE 的 10 到 100 倍（Rutherford 10e Ch49 · Cellular and biomolecular events）
• Cryopreserved vein 在膝下的 1 年通暢 30% 到 58%（Rutherford 10e Ch66 · Cryopreserved vein and human umbilical vein grafts）
• 臍靜脈複合導管 30 天失敗率 15.4%，ePTFE 10.5%，大隱靜脈 7.5%（同章）
• Dacron 耐久估計超過 30 年，但擴張風險較高（同章 · Dacron）

陷阱

• 講「knitted 一定要 pre-clot」而忘記現代都有封層，會被抓到停留在舊教科書。
• 把「Dacron 跟 PTFE 通暢差不多」直接套到膝下位置與自體靜脈的比較。
• 被追品牌與特定產品的通暢數字時硬報：講材質性質與選擇邏輯就好，不要報精確百分比。

開場

• 先分是技術性漏還是凝血病變的滲血：局部噴射狀多半是技術性，整片滲多半是凝血問題。
• 先降壓、重新上鉗控制，不在高壓下亂補針；高壓下補針只會把針孔撕得更大。
• 後壁看不到就不要盲補：重新上鉗，把 graft 翻轉或延長切口取得直視再處理。
• 同時請麻醉評估體溫、離子鈣、血小板、凝血時間與纖維蛋白原並依結果補，不要讓凝血病變被當成技術問題一直補針。

追問與答題要點

必講數字

• Hoop wall stress 約等於壓力乘半徑除以壁厚（Rutherford 10e Ch8 · Laplace's law）
• Hoop stress 的量級大約是 wall shear stress 的 30,000 倍，所以縫線承受的是前者（同章）
• 感染或高張力場域的主動脈殘端用兩排縫合：mattress 加 over-and-over（Rutherford 10e Ch61 · Transected or end-to-end vessel reconstruction）
• 主動脈縫線用 2-0 或 3-0（同章 · Suggested needle sizes）
• 有斑塊時針從內膜往 adventitia，避免把斑塊推離管壁造成剝離或血栓（同章 · Arteriotomy closure）

陷阱

• 在高壓且看不到後壁的狀況下盲補針，越補洞越大。
• 整圈加針造成 purse-string 狹窄，或把連續縫線拉太緊造成 cheese-wiring。
• 忘記同時處理低體溫與凝血病變，把滲血當縫線問題一直補。

開場

• 這是 anastomotic false aneurysm：吻合口局部崩開，血液外漏被周圍組織包成假囊，再被動脈壓力慢慢撐大。
• 它沒有正常血管的三層結構，囊壁只是纖維性假包膜，所以會持續變大而不會自己停。
• 最常見的位置是股動脈吻合口；病人多半以無症狀搏動性腫塊來，也可能血栓、遠端栓塞、壓迫或破裂。
• 第一件事是排除感染：吻合口假性動脈瘤與人工血管感染高度相關，處理路線完全不同。

追問與答題要點

必講數字

• 吻合口假性動脈瘤整體影響 1% 到 4% 的動脈吻合口（Rutherford 10e Ch50 · Incidence and anatomic location）
• 以吻合口計：aortic 4.8%、iliac 6.3%、femoral 14%；以病人計 13%（同章）
• 15 年 freedom from anastomotic aneurysm：aortic 92%、iliac 84%、femoral 76%（同章）
• 腹主動脈瘤開放修補後累積發生率 1.3% 到 3.0%；胸腹主動脈瘤開放修補後 2.6% 到 3.0%（同章）

陷阱

• 忘記先排除感染就直接安排覆膜支架。
• 把它講成真性動脈瘤；它沒有正常管壁三層，是假性動脈瘤。
• 只講修補不講長期監測；無症狀的通常是被影像追蹤抓到的。

開場

• 第一原則：穩定、包住的 retrohepatic 血腫不要打開，那是「所有穿刺傷血腫都要探查」的主要例外。
• 打開之後控制不住的機率很高，所以第一步一律是 perihepatic packing，把肝臟壓向後腹壁。
• Packing 無效才升級顯露：先加右側肋緣下切口，不夠再加正中胸骨切開。
• 正中胸骨切開的好處是同時拿到右心房與肝上下腔靜脈，全肝血流阻斷或 atriocaval shunt 都做得到。

追問與答題要點

必講數字

• 下腔靜脈是最常受傷的腹部血管，佔腹部血管損傷約 25%（Rutherford 10e Ch182 · Inferior vena cava injuries）
• 鈍傷佔下腔靜脈損傷約 10%，而且通常是 retrohepatic 段（同章）
• 穿刺性下腔靜脈損傷約 18% 合併主動脈損傷；約 18% 需要急診開胸（同章）
• Lateral venorrhaphy 用 3-0 或 4-0 血管縫線（同章 · Surgical options）
• 肝下另有 6 到 8 條副肝靜脈，全肝血流阻斷後仍會回流出血（同章 · Anatomy）
• 約一半的下腔靜脈損傷病人在到院前死亡（同章 · Mortality）

陷阱

• 打開穩定的 retrohepatic 血腫，等於自己製造不可控出血。
• 先夾下腔靜脈再夾主動脈，回流驟減會直接心跳停止。
• 把腎上下腔靜脈結紮當成 damage control 的選項。

開場

• 第一個問題永遠是血流動力學穩不穩、能不能安全離開復甦區去做影像。
• 不穩定又不能安全做影像就直接進開刀房，不要為了漂亮的影像延誤止血。
• 穩定、沒有活動性出血就做動脈相加靜脈相的雙相 CTA（computed tomography angiography，電腦斷層血管攝影）當第一線影像。
• Hard signs（噴射性出血、擴大血腫、可觸震顫或雜音、明顯缺血）直接處理；soft signs 才走影像與觀察。

追問與答題要點

必講數字

• 穩定且沒有活動性出血時，以動脈相加靜脈相的雙相 CTA 為第一線影像（ESVS Vascular Trauma 2025 · 影像分流原則）
• 下肢做 four-compartment fasciotomy；前臂要減壓 volar、mobile wad 與 dorsal 三個腔室（同上 · 缺血後腔室症候群）
• 總髂與外髂動脈即使 damage control 也不建議結紮（Rutherford 10e Ch182 · Iliac vessel injuries）
• 髂靜脈修補若造成嚴重狹窄，結紮優於勉強修補（同章）
• REBOA（resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，主動脈復甦性血管內球囊阻斷）不應常規使用，且不得延誤 definitive hemorrhage control（ESVS Vascular Trauma 2025 · REBOA）

陷阱

• 為了取得完整影像而延誤止血；或反過來，在穩定病人身上跳過雙相 CTA。
• 把 temporary shunt 當成完成治療，放著不轉 definitive repair。
• 只講下肢四腔室，漏掉前臂三腔室；也不要自己補 REBOA 的 zone、阻斷時間或 device 尺寸數字，這些不是這一題要背的細節。

開場

• 預設是 hemiarch。ACC/AHA Aortic 2022 §7.4.1.3 明列：沒有主動脈弓內膜撕裂、也沒有顯著弓部動脈瘤時，hemiarch 優於更大範圍的弓置換，這是 Class 1。
• 理由要講生理不是講偏好：急性期組織脆弱，擴大範圍會拉長心肌缺血與循環停止時間，代價是中風與死亡率；同一份指引也記載院內死亡率是 hemiarch 低於全弓置換。
• 升級成 TAR（total arch replacement，全主動脈弓置換）的條件：primary entry 或 re-entry 位在弓部、弓上分支本身被剝離侵犯、弓部已經瘤樣擴大、或是 Marfan 等結締組織疾病合併遠端病灶需要一次處理。
• FET（frozen elephant trunk，冷凍象鼻術）等於全弓置換再順行放一段覆膜支架，把 landing zone 帶到降主動脈；指引把「剝離片穿過弓部延伸到降主動脈時，做延伸修補加近端降主動脈順行支架」列為 Class 2b，用途是處理 malperfusion 並降低晚期遠端併發症。

追問與答題要點

必講數字

• 沒有弓部內膜撕裂、也沒有顯著弓部動脈瘤時，hemiarch 優於更大範圍弓置換＝Class 1（ACC/AHA Aortic 2022 §7.4.1.3）
• 開放遠端吻合可改善存活並提高假腔血栓化率＝Class 1（ACC/AHA Aortic 2022 §7.4.1.3）
• 根部直徑 >4.5 cm＝晚期再介入的風險因子（ACC/AHA Aortic 2022 §7.4.1.3）
• 剝離片延伸至降主動脈時，延伸修補加順行支架＝Class 2b（ACC/AHA Aortic 2022 §7.4.1.3）
• 冷凍象鼻術後脊髓損傷可達 8.1%；支架段過度延伸置放會提高脊髓損傷風險（Kirklin 5e Ch22）

陷阱

• 把 FET 講成每一例 Type A 的固定附加步驟。
• 只說「弓部有問題就做全弓」，卻講不出「開放遠端吻合下把弓部看過一遍」這個先決步驟。

開場

• 先講原則：Type A 的命門在近端——心包填塞與破裂隨時致命，所以先開胸修近端；恢復 true lumen 順行血流之後，多數下游 malperfusion 會自行緩解。
• 機轉分兩型：dynamic 是剝離片蓋住分支開口，中央修補多半可以解決；static 是分支血管壁本身被剝離或血栓填塞，中央修補不夠，要另外做支架、開窗或繞道。臨床上多數屬 dynamic，但不要背固定百分比。
• 修完再評估：腳仍然無脈就做股股（femoro-femoral）繞道；腸子仍缺血或已經壞死，才進腹腔探查切腸。
• 順行灌注策略本身就是治療手段：遠端吻合完成後由人工血管側枝恢復順行血流，可降低弓上分支 malperfusion，也可能減少假腔血流（Kirklin 5e Ch22）。

追問與答題要點

必講數字

• 可行時 axillary cannulation 優於 femoral，以降低中風與逆行 malperfusion＝Class 2a（ACC/AHA Aortic 2022 §7.4.1.3）
• 需要循環停止者給予腦灌流以改善神經學結果＝Class 2a（ACC/AHA Aortic 2022 §7.4.1.3）
• 影像導引的直接主動脈或無名動脈插管，可作為 femoral／axillary 的合理替代＝Class 2a（ACC/AHA Aortic 2022 §7.4.1.3）

陷阱

• 先開腹再開胸——把病人留在近端破裂與心包填塞的風險裡。
• 把 dynamic 與 static 的比例背成硬數字；講機轉與處置階梯就足夠，數字反而是破口。

開場

• 右上肢動脈壓是主線：右總頸動脈與右鎖骨下動脈同源於無名動脈，所以右橈動脈壓最能反映 ACP 期間的腦部灌流（Kirklin 5e Ch22）。
• 如果術前影像或脈搏顯示右上肢本身有 malperfusion，就改用其他部位，並同時放對側上肢與股動脈做對照，術中選灌流可靠的那一側判讀。
• 加雙側 NIRS 偵測頸動脈血流受損；ACP 期間對側 NIRS 下降，正是升級成雙側 ACP 的訊號。
• 溫度探頭要說得出部位——鼻咽、膀胱或直腸；報目標溫度時一定連部位一起講，這是很容易被追殺的細節（Kirklin 5e Ch22）。

追問與答題要點

必講數字

• ACP 起始流量 10–15 mL/kg/min（EACTS／EACTAIC／EBCP CPB 2024）
• 右橈動脈壓目標約 40–80 mmHg（EACTS／EACTAIC／EBCP CPB 2024）
• 深低溫循環停止目標 18°C 以下；搭配 ACP 的中低溫 24–28°C；不需循環停止時灌注液 32°C（Kirklin 5e Ch22）
• 復溫時血溫與核心溫度梯度不超過 10°C（Kirklin 5e Ch22）

陷阱

• 用右腋動脈插管，卻沒意識到同側橈動脈的壓力讀值會被插管本身影響。
• 只講一個目標溫度而不講量測部位，或把 NIRS 講成有絕對閾值的指標。

開場

• 先定義：主動脈壁內血腫是 AAS（acute aortic syndrome，急性主動脈症候群）的一種，是中膜內出血而沒有明顯的內膜撕裂片；侵犯升主動脈就叫 type A。
• 處置預設：type A IMH 比照 type A dissection 處理——沒有併發症的急性 type A IMH，指引建議儘早開放手術修補，這是 Class 1；已有併發症（malperfusion、主動脈周圍血腫、心包填塞、持續或反覆疼痛、破裂）則是緊急修補，同樣 Class 1（ACC/AHA Aortic 2022 §7.5）。
• 東西方態度確實不同：歐美偏向積極開刀；type A IMH 藥物治療的經驗主要來自日本、韓國與中國，指引也提醒這些結果未必能外推到其他族群。指引留的空間是：手術風險高、而且沒有高風險影像特徵的選定病人，初始或觀望式藥物治療「可以考慮」，這是 Class 2b（ACC/AHA Aortic 2022 §7.5）。
• 但本例是 Marfan——結締組織疾病、主動脈壁本身脆弱、進展與破裂風險高，天平明確倒向手術，這一句一定要主動講出來。

追問與答題要點

必講數字

• Type A IMH 比照 type A dissection 處理，不是另一套獨立疾病
• 疑似主動脈剝離時 fibrinolysis 是絕對禁忌
• 轉手術的高風險影像特徵（ACC/AHA Aortic 2022 §7.5 Table 30）：最大主動脈徑 >45–50 mm、血腫厚度 ≥10 mm、升主動脈或弓部 ulcer-like projection、入院時心包積液；另加進展為剝離、主動脈徑增大、血腫增厚
• 急性主動脈症候群藥物治療目標：心率 60–80 bpm、收縮壓 <120 mmHg 或能維持器官灌流的最低血壓＝Class 1（ACC/AHA Aortic 2022 §7.3.1）
• 沒有併發症的急性 type A IMH → 儘早開放修補＝Class 1；手術風險高且無高風險影像特徵者可考慮初始藥物治療＝Class 2b（ACC/AHA Aortic 2022 §7.5）

陷阱

• 用「東方比較保守」當成不開刀的理由，卻不交代 Marfan 這個把風險放大的因子。
• 在病人已經低灌流的狀態下，還機械式地追求低血壓數字。

開場

• 觀念先講清楚：ACP 保護的是腦，下半身在循環停止期間完全沒有灌流——所以下半身的安全時間才是決定溫度策略的變數。
• 因此溫度要個別化：只做 hemiarch、預期停循環時間短，可用搭配 ACP 的中低溫 24–28°C；範圍大、預期停循環久，或已經有內臟與脊髓風險，就往 18°C 以下的深低溫走（Kirklin 5e Ch22）。
• 手術面最有效的縮短方法：遠端吻合一完成，就立刻由人工血管側枝恢復順行血流再開始復溫（Kirklin 5e Ch22）。
• 如果真的走到開放式降主動脈修補，另有 distal aortic perfusion（左心房到股動脈繞道）維持內臟、脊髓與下肢灌流的做法（Kirklin 5e Ch22）。

追問與答題要點

必講數字

• 搭配 ACP 的中低溫 24–28°C；單純深低溫循環停止 18°C 以下（Kirklin 5e Ch22）
• 只做升主動脈、不需循環停止時灌注液降到 32°C（Kirklin 5e Ch22）
• RCP 150–300 mL/min、灌注液 14°C、中心靜脈壓 25–30 mmHg（Kirklin 5e Ch22）
• 脊髓保護三件事的數字（Kirklin 5e Ch22）：腰椎引流 ≤25 mL/hr、鞘內壓 <12 mmHg；平均動脈壓 >85–90 mmHg；血比容 >30%

陷阱

• 說「有 ACP 就安全」，忘記下半身的缺血時鐘還在跑。
• 講脊髓缺血只講腦脊髓液引流，不講恢復灌流與拉高平均動脈壓。

開場

• 先分兩件事：血栓範圍（是不是 iliofemoral、有沒有 phlegmasia）與抗凝的可行性（顱內出血術後屬禁忌）。
• 名詞要先講準：phlegmasia alba dolens 是廣泛深部靜脈血栓、肢體蒼白腫痛但動脈仍通；phlegmasia cerulea dolens 是幾乎全靜脈阻塞、發紺劇痛，可進展成靜脈性壞疽與腔室症候群。
• 急性近端血栓合併抗凝禁忌，正是 IVC filter 的核心適應症；能抗凝的病人不常規加 filter，血栓量大本身也不是適應症。
• 位置預設放在腎靜脈開口以下的 infrarenal 段，避免造成腎靜脈血栓；例外是懷孕（脹大的子宮會壓迫腎下段下腔靜脈，第三孕期尤其明顯，此時採腎上位置並偏好頸靜脈路徑）與血栓已延伸進腎靜脈或腎細胞癌侵犯腎靜脈時，才放 suprarenal（Rutherford 10e Ch153）。放置當下就要訂好取出計畫，優先選可回收型。

追問與答題要點

必講數字

• IVC filter 位置：預設腎靜脈開口以下的 infrarenal 段；懷孕、或血栓延伸進腎靜脈／腎細胞癌侵犯腎靜脈時才放 suprarenal（Rutherford 10e Ch153）
• 核心適應症：急性近端 DVT 或肺栓塞合併抗凝禁忌；可抗凝者不常規加 filter
• 急性肺栓塞無法耐受抗凝且判定需要 filter 時，可回收型優於永久型，並建立取出計畫

陷阱

• 把「血栓很多」或「怕掉下去」當成放 filter 的適應症。
• 抗凝禁忌解除後忘了把抗凝接回來，也忘了安排 filter 取出。

開場

• 骨幹先講：大多數急性近端深部靜脈血栓以抗凝為主，介入保留給選定的肢體威脅情境。
• 證據要講得出來：ATTRACT 試驗隨機 692 位近端血栓病人，PCDT（pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis，藥械併用導管溶栓）加抗凝與單純抗凝相比，兩年任何程度血栓後症候群沒有差別（47% 對 48%），大出血反而較高（1.7% 對 0.3%，P=0.049）（Rutherford 10e Ch149）。
• 但同一試驗裡，PCDT 組的中重度血栓後症候群（Villalta >9）較少（P=0.035），所以「一律不做」也不是正確答案。
• 我的分流：肢體威脅（phlegmasia）與年輕、低出血風險、症狀嚴重的 iliofemoral 血栓才考慮 CDT（catheter-directed thrombolysis，導管導引溶栓）；單純股膕段血栓不做。

追問與答題要點

必講數字

• ATTRACT：692 人；兩年任何程度血栓後症候群 47%（PCDT）對 48%（抗凝）；大出血 1.7% 對 0.3%，P=0.049；中重度（Villalta >9）較少，P=0.035（Rutherford 10e Ch149）
• ATTRACT 用藥：rt-PA 0.01 mg/kg/hr、每小時 ≤1 mg、總量 ≤35 mg、輸注 ≤30 小時（Rutherford 10e Ch149）
• IVUS 對 May–Thurner 病灶敏感度 >90%；靜脈攝影約 50%（Rutherford 10e Ch161）

陷阱

• 把「病灶在 iliofemoral」直接等同「該做介入」。
• 因為做了取栓或溶栓就縮短抗凝療程。

開場

• 四步走：先確認是不是靜脈性潰瘍 → 排除動脈成分 → duplex 找 reflux 或阻塞 → 以壓迫為核心再處理源頭。
• 典型靜脈性潰瘍在 gaiter zone（內踝上方）、較淺、滲液多，周邊有含鐵血黃素沉著、脂性皮膚硬化與白色萎縮。
• 「沒有曲張、沒有血栓病史」不代表沒有靜脈病因：可能是深部或穿通枝 reflux、外觀不明顯的隱靜脈 reflux，或髂靜脈流出道阻塞。
• Duplex 要站姿或反 Trendelenburg 姿勢，用 Valsalva 或遠端擠壓誘發；躺著做會低估 reflux，這一句要主動講。

追問與答題要點

必講數字

• CEAP C6 活動性潰瘍：踝部 30–40 mmHg 壓迫；C2–C4 用 20–30 mmHg 壓迫試驗（Rutherford 10e Ch154）
• CEAP C 分級：C0 無可見或可觸徵象／C1 蜘蛛絲與網狀靜脈／C2 靜脈曲張／C3 水腫／C4 皮膚與皮下變化／C5 已癒合潰瘍／C6 活動性潰瘍（Rutherford 10e Ch155 · CEAP 表）
• C4 細分：C4a 色素沉著或濕疹、C4b 脂性皮膚硬化或白色萎縮、C4c corona phlebectatica

陷阱

• 給壓迫之前沒有先看踝肱指數。
• 把 CEAP 當成血栓後症候群的嚴重度量表——CEAP 描述當下的慢性靜脈疾病，Villalta 才是評血栓後症候群。

開場

• 兩者都是熱燒灼、都需要腫脹麻醉，取代傳統的高位結紮併抽除，恢復快、閉合率高。
• 差別主要在術後感受：射頻的術後疼痛與瘀青一般較少；雷射的設備成本較低，對各種口徑與彎曲的適應性佳。
• 共同併發症要背得出來：皮膚熱傷害與灼傷、感覺神經（隱神經、腓腸神經）損傷、EHIT（endovenous heat-induced thrombosis，靜脈內熱誘發血栓）、深部靜脈血栓與肺栓塞、色素沉著（Rutherford 10e Ch155 · Complications）。
• 腫脹麻醉不只是麻醉：它把血管與皮膚、神經隔開，也讓管壁貼合能量源；如果做不出約 1 公分的緩衝區，就是熱燒灼的禁忌，該改做 stab phlebectomy 或非熱術式（Rutherford 10e Ch154）。

追問與答題要點

必講數字

• 熱燒灼需在血管與皮膚之間做出約 1 公分的緩衝區；做不到即為熱燒灼禁忌（Rutherford 10e Ch154）
• 術後 duplex 追蹤時機：72 小時到 1 週（Rutherford 10e Ch155）
• 解剖對照（Rutherford 10e Ch154）：腓腸神經在小腿遠端三分之一與小隱靜脈最貼附、後外踝處尤其緊鄰，所以遠端不抽除、遠端燒灼要靠腫脹麻醉隔開；大隱靜脈位於淺層（隱靜脈）筋膜與深層筋膜夾成的隱靜脈間隔內，分支穿過淺層筋膜

陷阱

• 說熱燒灼不需要腫脹麻醉，或把機械化學消融、黏合閉合與泡沫硬化劑混為一談。
• 只講「微創比較好」，卻列不出各自的併發症清單。

開場

• 先命名：這是 venous claudication——走路時髂股靜脈流出道阻塞造成靜脈高壓，抬腳會緩解，與動脈型跛行（休息就緩解、脈搏異常）明確不同。
• 分級用 Villalta 評血栓後症候群：5–9 分輕度、10–14 分中度、≥15 分或已有靜脈潰瘍屬重度；每一項症狀與徵象各以 0–3 分計。
• 大多數慢性血栓後症候群先保守：壓迫治療、抬高、運動，必要時抗凝。
• 介入保留給症狀嚴重的慢性 iliocaval 或 iliofemoral 阻塞，以靜脈支架為主（Rutherford 10e Ch161）；開放手術如 Palma 繞道留給支架失敗或不適合的病人（Rutherford 10e Ch160）。

追問與答題要點

必講數字

• Villalta：5–9 輕度、10–14 中度、≥15 或已有靜脈潰瘍為重度；各項症狀與徵象 0–3 分
• May–Thurner 型壓迫在一般人口可達約三分之二，且多數無症狀（Rutherford 10e Ch161）
• May–Thurner 好發於育齡期年輕女性，以左下肢為主（Rutherford 10e Ch161）

陷阱

• 把 venous claudication 講成動脈型跛行，或反過來看到脹痛就先想動脈。
• 看到影像上有壓迫就直接當致病病灶，不去證明它能解釋這位病人的症狀。

開場

• 這是 Rutherford 急性肢體缺血 class IIa（marginally threatened）：感覺缺損只在腳趾、沒有肌力減弱、動脈都卜勒聽不到但靜脈訊號還在（Rutherford 10e Ch103 · Classification of Acute Limb Ischemia 表）。
• 四級要一次講完：I（viable）不立即受威脅、無感覺缺損與肌無力、動靜脈訊號都聽得到；IIa 及時處理可救；IIb（immediately threatened）感覺缺損超過腳趾並伴靜息痛、有輕到中度肌無力，需立即重建；III（irreversible）深度麻木、僵直性麻痺、動靜脈訊號皆消失。
• 區分 IIa 與 IIb 的三個關鍵就是靜息痛、感覺缺損範圍、肌無力——這三項要背熟（Rutherford 10e Ch103）。
• 分級決定時程：IIa 有時間做檢查與半擇期介入，IIb 是分鐘到小時級的急症，III 不做重建；立刻的動作是全身性肝素，影像則以電腦斷層血管攝影為現行首選（Rutherford 10e Ch103 · Computed Tomographic Angiography）。

追問與答題要點

必講數字

• Rutherford 急性分級的判別三要素：感覺缺損、肌力、動靜脈都卜勒訊號（Rutherford 10e Ch103）
• 區分 IIa 與 IIb 的三個關鍵：靜息痛、感覺缺損範圍、肌無力（Rutherford 10e Ch103）
• 急性肢體缺血一診斷即給全身性未分餾肝素，除非有禁忌＝Class 1（ACC/AHA PAD 2024 §11.2.3）
• Category III：切除不可存活組織作為 index procedure，而非重建；在不可救肢體上做血運重建＝Class 3: Harm（ACC/AHA PAD 2024）

陷阱

• 只背 6 Ps，卻答不出 Rutherford 四級與它的判別依據。
• 把預防性筋膜切開當成所有 IIa／IIb 的常規動作。

開場

• 診斷先靠臨床：腔室緊繃、被動牽拉該腔室肌肉會痛，並記錄穿越該腔室的神經之感覺與運動功能。
• 但要誠實講出臨床徵象的限制：在脛骨骨折相關的統合分析裡，臨床徵象診斷腔室症候群的敏感度只有 13% 到 19%，陰性預測值卻高達 97% 到 98%——所以它的價值在「沒有這些徵象時可以排除」（Rutherford 10e Ch105 · Diagnosis）。
• 因此病人無法配合檢查或臨床有疑慮時就測壓：正常腔室壓約 ≤10 到 12 mmHg（Rutherford 10e Ch105）。
• 切開門檻用動態值不用絕對值：ICP（intracompartmental pressure，腔室內壓）與 MAP（mean arterial pressure，平均動脈壓）差小於 40 mmHg，或腔室壓與舒張壓差小於 10 mmHg，就該做筋膜切開（Rutherford 10e Ch105 · Intracompartmental Pressure Measurements）。
• 還要記得筋膜切開的潛在適應症本身就含時間軸：急性缺血超過 6 小時且側枝循環少、動靜脈合併傷、phlegmasia cerulea dolens（股青腫，近乎全靜脈阻塞造成的發紺劇痛肢體）、擠壓傷或骨折後腔室張力升高——本例正好落在這一格（Rutherford 10e Ch105 Table 105.1）。

追問與答題要點

必講數字

• 正常腔室壓 ≤10–12 mmHg（Rutherford 10e Ch105）
• 筋膜切開門檻：腔室壓與平均動脈壓差 <40 mmHg，或腔室壓與舒張壓差 <10 mmHg（Rutherford 10e Ch105）
• 臨床徵象診斷敏感度 13%–19%、陰性預測值 97%–98%（Rutherford 10e Ch105）
• 橫紋肌溶解：目標尿液 pH >6.5；肌紅蛋白約 17,000 Da，透析清除差（Rutherford 10e Ch105）
• 潛在適應症：急性缺血 >6 小時且側枝少、動靜脈合併傷、phlegmasia cerulea dolens（股青腫）、擠壓傷或骨折後腔室張力升高（Rutherford 10e Ch105 Table 105.1）

陷阱

• 用一個絕對壓力值當唯一門檻，講不出與平均動脈壓或舒張壓的動態差值。
• 在已經不可存活的肢體上做筋膜切開，或把已建立的腔室症候群與預防性筋膜切開混為一談。

開場

• 先講原則：CLTI 病人可以有正常、臨界甚至無法壓縮的踝肱指數；ACC/AHA PAD 2024 明講「單靠踝肱指數可能不足以評估疑似 CLTI 的病人」，將近四分之一的 CLTI 病人踝肱指數落在 0.90 到 1.40 之間。
• 所以在踝肱指數之外要加測趾壓與 TBI（toe-brachial index，趾肱指數）加波形、經皮氧分壓，或 SPP（skin perfusion pressure，皮膚灌流壓）。
• 兩條規則不要混：有運動性症狀時是「踝肱指數 >1.40 才改測趾壓」；但只要有組織缺損，即使踝肱指數不低也要加測局部灌流。
• 順帶把判讀標準講完整：踝肱指數 ≤0.90 為異常、0.91–0.99 臨界、1.00–1.40 正常、>1.40 為無法壓縮；有運動性症狀而靜態值在 >0.90 且 ≤1.40 時，該做的是跑步機運動後踝肱指數（ACC/AHA PAD 2024，兩者皆 Class 1）。

追問與答題要點

必講數字

• 踝肱指數判讀：≤0.90 異常、0.91–0.99 臨界、1.00–1.40 正常、>1.40 無法壓縮（ACC/AHA PAD 2024，Class 1）
• 有運動性症狀且靜態值 >0.90 且 ≤1.40 → 跑步機運動後踝肱指數；靜態值 >1.40 → 趾壓／趾肱指數加波形（ACC/AHA PAD 2024，皆 Class 1）
• 將近四分之一的 CLTI 病人踝肱指數落在 0.90–1.40；趾肱指數 ≤0.70 為異常（ACC/AHA PAD 2024）
• 中重度糖尿病足感染：考慮 24–48 小時內早期手術加抗生素

陷阱

• 把「踝肱指數 >1.40 才測趾壓」誤套到有組織缺損的 CLTI 病人身上——有傷口就要測局部灌流。
• 用「糖尿病是小血管病變」當成不重建的理由，或反過來保證每個病人都能繞道。

開場

• 先講決策不是公式：選第一個腹股溝以下的策略時，要同時看病灶解剖、可用導管、共病與病人自己的偏好。
• 再講兩個可以量化的變數：預期壽命與有沒有適當的自體靜脈。預期壽命較長且有可用 GSV（great saphenous vein，大隱靜脈）時，自體靜脈繞道的長期通暢最好；預期壽命短或沒有好靜脈時，先做侵入性較低的血管內治療較合理。
• 導管選擇是 Class 1、證據等級 A：為功能受限的跛行做股膕繞道時，自體靜脈優於人工血管（ACC/AHA PAD 2024 §9.2）；到膝下與足部的繞道更要用自體靜脈。
• 順序原則：多節段病灶先處理流入道；只有靜息痛沒有組織缺損時，inflow-first 是合理順序；一旦有組織缺損，目標就是取得 in-line flow 或把傷口床的灌流最大化。

追問與答題要點

必講數字

• 股膕繞道導管：自體靜脈優於人工血管＝Class 1、LOE A（ACC/AHA PAD 2024 §9.2）
• BEST-CLI 第一組：死亡或主要不良肢體事件 42.6%（繞道）對 57.4%（血管內），風險比 0.68（0.59–0.79），P<0.001，中位追蹤 2.7 年（ACC/AHA PAD 2024）
• BEST-CLI 第二組（無適當大隱靜脈）：風險比 0.79（0.58–1.06），P=0.12，無差異（ACC/AHA PAD 2024）
• BASIL-2（膝下為主）：大截肢或死亡 63%（繞道）對 53%（血管內），校正後風險比 1.35（1.02–1.80），P=0.037（ACC/AHA PAD 2024）

陷阱

• 只背其中一個試驗的結論就下通則——兩個試驗方向相反，一定要成對講，並用「病灶層級與導管品質」收尾。
• 把任何單一術式說成人人適用的第一選擇，或跳過多專科團隊評估直接大截肢。

開場

• 先認型態：遠端脈搏正常卻有孤立的趾端壞疽，代表大血管仍然通暢、小動脈被栓子塞住——這是 microembolism，不是節段性阻塞。
• 側別先幫你定位來源高度：雙側下肢的動脈粥狀栓塞代表來源在主動脈分叉近端；單側則可能來自近端，也可能來自分叉以遠的任何一條動脈——髂、股或膕（Rutherford 10e Ch106）。本例是單側，所以上游到分叉遠端都要查。
• 所以重點不是量踝肱指數，而是往上游找栓子來源；只給抗凝而不處理來源，會反覆再栓塞。
• 心臟來源：先聽心律，不規則想心房顫動；規則則考慮陣發性心房顫動或感染性心內膜炎的贅生物脫落，安排心電圖與心臟超音波，必要時經食道超音波看左心耳血栓與贅生物。
• 主動脈與近端動脈來源：一定要把病人放平摸肚子找腹主動脈瘤——瘤內附壁血栓脫落是典型來源；再安排從腹主動脈到足部的電腦斷層血管攝影，找動脈瘤、潰瘍性斑塊與膕動脈瘤。

追問與答題要點

必講數字

• 無症狀膕動脈瘤 ≥20 mm 建議修補；高手術風險且無附壁血栓可延到 ≥30 mm
• 預期壽命 ≥5 年且有足夠大隱靜脈偏開放手術；預期壽命較短而需介入時可考慮血管內治療
• 上游排查順序：聽心律 → 心電圖與心臟超音波（必要時經食道）→ 摸腹部與電腦斷層血管攝影
• 側別法則：雙側動脈粥狀栓塞＝來源在主動脈分叉近端；單側＝可能來自近端或分叉以遠任一動脈（Rutherford 10e Ch106）

陷阱

• 摸得到足背動脈就說「不是動脈問題」，錯過微栓塞這個型態。
• 找到栓塞卻只給抗凝，不去找也不處理來源。