血管外科三日教材 · 考前版

先辨認症候群與可逆性，再選檢查

下肢缺血不是先背檢查正常值，而是先問病程速度、組織是否仍可救與是否已有感染。慢性運動痛、休息痛或傷口惡化，和數小時內出現疼痛、感覺或運動改變，代表完全不同的時間軸。動脈粥樣硬化使灌流儲備逐步下降；急性栓塞或原位血栓則可能讓原本勉強平衡的側枝循環突然失效。

先把病人放入 chronic symptomatic PAD、CLTI、ALI 或其他模仿者，後續檢查才有明確目的。床邊先記錄雙側脈搏、皮膚溫度與顏色、毛細血管回填、傷口深度、感染、感覺及運動功能。若出現進展性感覺喪失或肌力下降，影像不能拖延救肢的重建評估；若肢體仍穩定，生理檢查可以回答灌流是否異常，再用 duplex 或斷層影像定位會改變處置的解剖。

考題常把一個數字放在最前面，正確順序卻是 clinical syndrome、limb viability、physiology、anatomy、treatment goal。

把治療目標寫在介入方式之前

同樣看到狹窄，治療目的可能是降低全身心血管事件、改善步行功能、癒合傷口、控制感染或立即保存肢體。無症狀或症狀穩定者通常先處理危險因子與運動；生活受限跛行才在充分保守治療後討論重建；CLTI 必須把病人風險、肢體嚴重度、感染與解剖合起來設計 limb-salvage plan；ALI 則以可逆性與時間決定立即重建、導管治療或不再灌流。

禁忌與風險也要跟目標綁在一起：出血風險會改變抗栓與溶栓選擇，腎功能與過敏史會改變影像路徑，嚴重感染會要求 source control，已不可逆的肢體不應為了得到漂亮 angiogram 承受 reperfusion injury。

舊題容易把可做的 procedure 當作應做的 procedure；現行答題應先說病人屬於哪個臨床子群、這次處置想改善什麼，再比較開放與腔內方法。

病理生理決定症狀出現在哪個負荷

動脈粥樣硬化先造成順應性與內皮功能異常，之後固定狹窄增加阻力；休息時靠降低遠端阻力與側枝循環尚可維持，運動時流量需求上升才出現跛行。病變繼續進展、側枝不足或微循環受損時，靜息灌流也無法支持皮膚、神經與肌肉，遂出現 rest pain、組織缺損與感染惡化。這條供需曲線能解釋為何相同影像狹窄在不同病人造成不同症狀。

急性栓塞落在原本正常的動脈床時，側枝未建立，症狀常比慢性病灶原位血栓更突然；反之，慢性多層病變急性閉塞可能有既有側枝，卻也可能因 runoff 很差而迅速失代償。病理生理因此協助預測 embolectomy、thrombolysis、bypass 或 hybrid 的可行性，但 definitive choice 仍要由 viability、anatomy、出血風險與可用資源共同決定。

四種 PAD 臨床表現是一張決策地圖

Objectively confirmed PAD 分 asymptomatic、chronic symptomatic、CLTI、ALI 四 subsets；病人會隨時間在 subsets 間移動。分類同時表達 tempo 與 treatment goal；無症狀也可能只是尚未達誘發負荷。

慢性症狀要追問發作距離是否固定、停止後是否緩解、疼痛位置與病變層級是否相符；CLTI 則把缺血性休息痛、無法癒合的傷口或壞疽，和客觀 PAD 證據連在一起。

ALI 的核心是突然降低的肢體灌流與當下可逆性。考題若只給 ABI 異常卻沒有症狀，不可直接選重建；若給組織喪失或神經缺損，也不能只回答門診運動。

用病史把血管性跛行和模仿者拆開

血管性跛行來自運動時肌肉需氧增加超過狹窄血管可提供的流量，因此常有可重複的負荷閾值，休息後較快緩解。神經性跛行更受姿勢與脊柱伸展影響，關節病變常在特定關節活動時疼痛，靜脈性問題則可伴腫脹與沉重感。病史只能建立前測機率，不能用典型或不典型一句話取代脈搏、皮膚與生理檢查。

定位時由近端到遠端想 inflow、femoropopliteal 與 tibial runoff，但不要把疼痛部位機械等同單一病灶。多層病變、糖尿病神經病變與失能都會改變表現。診斷影像只有在結果會影響運動處方、藥物、傷口計畫或重建方式時才有價值；對穩定病人一開始就做侵入性 angiography，會把解剖清晰誤當成臨床適應症。

ABI 是生理入口，波形負責提供脈絡

ABI 比較踝部與上臂收縮壓，反映整段肢體的壓力傳遞；它不是直接畫出病灶，也不能描述組織微循環。判讀要一起看測量方法、雙側上臂壓、Doppler waveform 與臨床表現。

鈣化造成血管不可壓縮時，過高的 ABI 可能不是灌流良好；ABI 超過 1.40 應改以 TBI 或 toe pressure 合併波形，因趾動脈通常較不易被相同程度的 medial calcification 影響。正常或邊界 resting ABI 也不能在典型運動症狀下終止評估。

運動後壓力變化可以揭露休息時被代償的 flow limitation；反之，沒有相符症狀時，單一輕度異常不等於必須介入。segmental pressure 與 pulse-volume recording 幫助定位層級，duplex 以灰階、彩色與頻譜把形態和血流動力學連起來；任何 velocity ratio 都要在取樣角度、鄰近波形與整體病人中判讀。

CLTI 的灌流評估要靠多個互補訊號

CLTI 的問題不是只有大血管是否狹窄，而是傷口所在組織是否有足夠灌流完成癒合。ABI 可能受不可壓縮血管干擾，因此 toe pressure、TBI、TcPO2、skin perfusion pressure 與波形可提供局部灌流線索。這些檢查量到的生理面向不同，受水腫、溫度、感染與技術條件影響；結果彼此不一致時，應回到傷口位置、脈搏與整體臨床，而不是挑一個最符合預設答案的數值。

在重建前，影像要回答可用 inflow、可跨越病變、遠端 target 與 runoff；重建後，症狀、傷口進度、脈搏、ABI 或 toe waveform 的變化比孤立速度更重要。開放 bypass 監測會關心 conduit 全長與吻合處，腔內治療則關心 treated segment、邊緣與下游灌流。檢查的價值來自能觸發重評估或再介入，不是排程做完就等於 surveillance 完成。

suspected CLTI 時，toe pressure 或 TBI 合併 waveforms 應和 ABI 一起用來評估 arterial perfusion、建立診斷，局部灌流檢查也可協助判斷 wound-healing potential。ABI 因不可壓縮而偏高不能排除缺血；若 ABI 超過 1.40，應直接做 toe pressure/TBI with waveforms，而不是把高值解讀為灌流正常。

從前測機率走到生理證據

診斷流程先由年齡、吸菸、糖尿病、慢性腎病、既有動脈粥樣硬化與典型症狀建立前測機率，再做脈搏與足部檢查。resting ABI 是常用入口；若 ABI 在 0.91 到 1.40 而仍有典型 exertional non-joint leg symptoms，下一步是 exercise treadmill ABI，而不是因糖尿病就宣稱數值必然假正常。

只有不可壓縮的高值才直接把路徑轉向 TBI 與 toe waveform。結果若支持 PAD，下一個問題是臨床子群與治療目標；結果若不支持，應系統性評估神經、骨骼肌肉與靜脈病因。需要重建時才用 CTA、MRA、duplex 或 invasive angiography 描繪 anatomy，並依腎功能、鈣化、植入物與是否可能同時治療選 modality。

考試陷阱是把影像上的 stenosis 當作症狀來源，或把正常 resting ABI 當成對所有 PAD 的否定。

傷口診斷同時處理缺血、感染與壓力

足部傷口不能只貼上 diabetic foot 標籤。先描述傷口深度、壞死、分泌物、周圍紅腫與是否探及骨頭，再評估局部灌流、感染嚴重度、神經病變與受壓點。缺血會讓感染控制與傷口癒合失敗，感染又會增加代謝需求與組織破壞；因此 source control、抗感染、off-loading、代謝照護和 revascularization 必須被視為同一個 limb-salvage plan。

WIfI 提供 wound、ischemia、foot infection 的共同語言，但不是把三個分數相加後自動選手術。若有迅速擴散感染、濕性壞疽或全身敗血，處置速度由感染與病人穩定度主導；若傷口穩定，影像則用來規劃 inflow、直達足部的 target artery path 與可用 conduit。舊題常把截肢與重建二選一；現行思路是先判斷是否仍有可功能性保存的肢體。

PAD 治療先降低全身與肢體事件

PAD 是全身動脈粥樣硬化風險的表現，治療不能只盯著腿。每次就診都要勸戒或鼓勵維持戒菸，並協助建立 pharmacotherapy combined with counseling，或轉介 smoking-cessation program 的 quit plan；只說「請戒菸」或只給藥而沒有 counseling／referral 都不是完整介入。完成戒菸、抗栓、lipid、血壓與糖尿病管理，才是同時降低全身與肢體事件的基礎。

抗栓選擇先分 symptomatic PAD、近期重建與出血風險。低劑量 rivaroxaban 合併低劑量 aspirin 是特定 symptomatic PAD 的 dual-pathway option，不等同於所有病人都接受完整治療劑量抗凝；既有出血、需要其他抗凝或多重抗血小板時要重新平衡。考題常把「藥物有效」寫成「沒有例外地必須使用」，答題應同時說 population、benefit 與主要 exclusion。

共病藥物要回答用途，不用背成孤立清單

lipid therapy 的目的在降低 ASCVD 事件，治療強度與後續加藥要依目前 very-high-risk 定義、基線值、耐受性與現行 dyslipidemia guidance，而不是把舊教材的一個 LDL 門檻永久化。

PAD 合併高血壓時，ACE inhibitor 或其他證實能控制血壓與降低風險的方案應放入整體治療；藥物名稱不是重點，能否達到安全、持續的血壓控制才是決策。糖尿病病人需要足部預防、血糖與心腎風險並行管理。

statin 的強度不能只靠「有糖尿病」四字決定，還要看年齡、ASCVD 與耐受性；若題目採較舊 recommendation，先辨識版本差異，再用現行風險分層作答。任何藥物開始後都要追蹤依從性、不良反應、交互作用與是否真的降低病人面臨的全身或肢體風險。

把降脂、血壓、糖尿病與 dual-pathway 劑量說完整

Very-high-risk ASCVD：LDL-C <55、non-HDL-C <85 mg/dL；maximal statin 未達標，加 ezetimibe 及／或 PCSK9 mAb。Symptomatic PAD 是 major event，但單獨不自動等於 very high risk。

40–75 歲 diabetes、無 ASCVD：至少 moderate-intensity statin，LDL-C 降 30–49% 且 <100；multiple risks 可升 high-intensity。PAD＋HTN 以 ACEI/ARB first-line；beta-blocker 不因 claudication 禁用。

Symptomatic PAD 且無 increased bleeding risk：rivaroxaban 2.5 mg BID＋low-dose aspirin；不是 full-dose VTE anticoagulation。其他抗凝 indication、出血或多重 antiplatelet 需重評。

CLTI 以 PLAN 連接病人、肢體與解剖

CLTI 是客觀 PAD 合併持續缺血性休息痛、無法癒合傷口或壞疽的臨床症候群。PLAN 依序考慮 Patient risk、Limb severity 與 ANatomic pattern；WIfI 描述傷口、缺血與足部感染，GLASS 則整理目標動脈路徑的解剖複雜度。這三者回答不同問題，不能用其中一個分級單獨決定 bypass 或 endovascular。糖尿病與高齡也不是跳過 limb-salvage evaluation 的理由。

需要 bypass 時，先確認可靠 inflow、能為傷口提供直達灌流的遠端 target 與可用自體靜脈。reversed vein 可避免 valvulotomy，但天然 taper 反轉後可能讓 proximal size matching 較差；nonreversed vein 保留較有利的口徑方向，代價是必須完整破壞瓣膜。若靜脈品質不佳或手術風險高，腔內策略可能較合適。任何選擇都要預先規劃 graft 或 treated segment surveillance、傷口癒合與再介入門檻。

重建成功後仍要追蹤 conduit、傷口與功能

bypass 後 surveillance 不是只摸一次脈搏，而要建立臨床與生理 baseline，沿 conduit、proximal/distal anastomosis 與 runoff 尋找會威脅 patency 的變化。腔內治療則追蹤 symptom recurrence、treated segment 與 distal perfusion。檢查異常要和趨勢及症狀合讀，因為預防性處理每一個影像狹窄也可能造成傷害；真正目標是及早辨認會導致 thrombosis、傷口停滯或再缺血的 failure。

CLTI 的 outcome 同時包含存活、肢體保存、傷口癒合、可行走功能與 reintervention burden。若灌流改善而傷口未進展，應重新找 infection、pressure、edema、nutrition 或不完整 target perfusion；若 graft 或 stent patency 良好但功能沒有改善，也要處理疼痛、去條件化與共病。把 surveillance 限縮為影像數字，會漏掉病人真正關心的恢復。

SET 與 diabetic-foot limb salvage 的現行完整界線

Intermittent claudication SET：walking 每週 ≥3 次、每次 30–60 分、至少 12 週；GDMT＋SET 後仍 lifestyle-limiting 才討論 revascularization。沒有 limb threat 時，不做 prophylactic revascularization 預防未來 CLTI。

Diabetic foot 達 CLTI：feasible open/endo/hybrid revascularization 可保肢、癒傷、減痛。Diabetes/distal wound 不等於 no-option；大截肢前由 team 評估 inflow、target、conduit、infection、off-loading。

Open/endo 選擇比較 lesion、calcification、inflow、distal target、conduit、durability、risk、reintervention。單純 claudication 不 routine infrapopliteal revascularization；術後續 exercise/GDMT。

Rutherford viability 決定速度與能否重建

ALI 是急遽下降的肢體灌流，病因可為栓塞、原位血栓、graft 或 stent thrombosis、dissection 或 trauma。先以疼痛、蒼白、無脈、感覺、運動與溫度判斷 viability：class I 尚可存活，class IIa 邊緣受威脅，class IIb 已立即受威脅，class III 為不可逆。

類別不是等影像出來才填，而是床邊即決定檢查能花多少時間；尤其 motor deficit 代表肌肉與神經正在失去可逆窗口。除非有禁忌，診斷後立即 systemic UFH，目的是防止 thrombus propagation，不是把既有阻塞溶掉。

可存活肢體可用 CTA、duplex 或 angiography 規劃；立即受威脅者要同步啟動重建，依病因、位置、時間、出血風險與資源選 open embolectomy、bypass、catheter-directed therapy 或 hybrid。

不可逆肢體不以 index revascularization 為目標，因為灌流恢復可能帶來致命代謝負荷。

重建後要主動找 reperfusion injury

成功恢復主幹血流不等於救肢完成。長時間缺血後會出現腫脹、酸中毒、高鉀、myoglobin release、腎損傷與 compartment pressure 上升；疼痛加劇、被動牽拉痛、緊繃與新發神經缺損都要立刻重評估。若臨床 compartment syndrome 已成立，fasciotomy 是解除壓迫的治療，不能等到所有經典體徵或單一壓力值都齊全。

術後監測要包含肢體神經血管檢查、尿量、電解質、酸鹼與 CK 趨勢，並追查原始病因，例如心源性栓塞、aneurysm、hypercoagulable state 或既有 conduit failure。開放切口與腔內穿刺各有出血、感染與遠端 embolization 風險；回診 surveillance 則依原始修補方式追蹤 patency。考題陷阱是只回答取栓成功，卻漏掉 fasciotomy 與全身性 reperfusion rescue。

Compartment syndrome 的 established rescue 不等於常規預防性切開

Acute compartment syndrome 成立：立即 four-compartment fasciotomy；不可等待 late signs，也不可只用 absolute pressure 取代 clinical/perfusion-pressure assessment。延誤可致神經肌肉永久傷害、rhabdomyolysis、AKI。

此 recommendation 僅適用 established syndrome，不表示所有 ALI/vascular trauma routine prophylactic fasciotomy。預防性切開依 ischemic time、combined injury、crush、resuscitation、swelling、monitoring。

Reperfusion 後持續 neurovascular exam、urine、K/acid-base、CK，並找 embolic source、aneurysm、hypercoagulability 或 conduit failure；完成 revascularization 不等於 rescue 結束。

每個 cutoff 都要翻譯成下一個動作

讀到數字時先問它量的是壓力、比例、劑量、時間還是風險，接著說明數字跨過界線後要做什麼。ABI 超過 1.40 代表可能不可壓縮，動作是改做 TBI、toe pressure 與波形；TBI 異常支持 PAD，卻仍須與症狀和局部灌流合讀。把 cutoff 當成疾病嚴重度的唯一刻度，會在糖尿病、腎病、低溫或技術誤差下得到錯誤結論。

藥物 dose 與 exercise frequency 不單列背誦；先說適用 population、contraindication、完整 regimen，再把數字轉成行動。答不全就回 gdmt 或 claudication-clti 查完整 decision，不靠孤立數字猜值。

考試若更改出血風險、已有抗凝適應症或活動能力，不能照抄同一個數字答案。

數字後面永遠補上測量條件與例外

同一個血流速度會受 Doppler angle、取樣位置、心輸出與鄰近病變影響；同一個壓力會受 cuff、鈣化與水腫影響；同一個傷口也會因感染、off-loading 與營養而有不同癒合機會。因此答案最好用「在某 population、以某方法測得、用來觸發某下一步」的句型，避免把數字寫成跨所有病人的自然法則。

版本陷阱也常藏在數字。若舊題的門檻已被新指引重定義，應保留歷屆答案的辨識價值，但把現行管理寫在前面，並說明差異來自 population、measurement convention 或 evidence update。若現有證據不足以支持固定 device diameter、oversizing 或 surveillance interval，就不要靠記憶補完；臨床回到當下產品與地區的 IFU。

（原教材這一段沒有可展開的段落。）

先定義 pathology、zone 與 repair objective

先辨識病理：aneurysm、dissection、IMH、PAU、rupture、infection 或 trauma；再標 extent、malperfusion、破裂及 pain/expansion。病理＋速度＋修復目標決定 emergency open、TEVAR/EVAR、hybrid 或 surveillance。

Aortic measurement 必須在垂直 flow axis 的重建平面，註明 inner/outer convention、landing zone、neck angle、access vessel 與 branch origin；斜切 axial 最大徑不能用來 sizing。

術前同時評估 femoral/iliac access、tortuosity、thrombus、calcification、renal/mesenteric/arch branches 與 spinal collateral；不要從單一 diameter 直接跳 procedure。

Strategy 可以共通，產品尺寸不能憑記憶

可以在教材中學會 strategy：取得正交量測、確認足夠 seal、保存必要 branch、選擇安全 access、預想 embolization、endoleak、migration、spinal cord ischemia 與 renal injury。

然而 exact device diameter、oversizing、taper、component overlap、最低 access caliber 與禁忌都是產品、part number、病理與地區特定資訊；沒有 current rights-cleared IFU 時，不應把舊課表或另一產品數字轉成現行答案。

off-IFU anatomy 並非只差一個尺寸，而會改變 fixation、seal、fatigue 與 late failure。臨床決策應先說 open versus endovascular 的病人與解剖適合度，再在 procedure planning 當下查精確 IFU。

考題若用舊產品表，應先辨認適用版本，不能把該表擴張成所有 EVAR 或 TEVAR 的共通規則；本課只保留 measurement 與查 IFU 的安全邊界。

Landing zone 規劃先處理 branch 與 access

TEVAR 或 EVAR 要把 proximal seal、distal seal、diseased segment 與 branch perfusion 畫在同一張圖。若 proximal thoracic seal 會覆蓋左鎖骨下動脈，先評估左上肢供血、dominant left vertebral、LIMA graft、dialysis access 與 spinal cord collateral needs，再決定是否重建；這是 branch-planning decision，不是見到 zone 就自動做同一種 bypass。腹主動脈策略若可能犧牲 internal iliac，也要預想 pelvic ischemia、臀肌跛行、結腸與脊髓灌流。

access planning 應從 common femoral 穿刺區、iliac caliber、calcification、tortuosity 和既往 graft 開始，並備妥 alternative conduit 或 surgical exposure 的條件。deployment 前用不同投照角度分離 branch ostia，避免 parallax 讓 ostium 看似重疊；但投照表只能協助顯影，不能取代 CTA centerline 與術中確認。完成後要立即檢查 branch patency、distal perfusion、access injury 與新神經缺損。

量測、選型與 failure mode 要在同一條推理鏈

正交量測後，先確認量的是預定 seal zone 而不是最大瘤徑，也要確認 inner/outer convention 與 IFU 一致。接著檢查可用長度、錐度、曲率、thrombus、calcification、component junction 和預期 remodeling。器械過小會失去 seal 或 migration，過度擴張可能傷害脆弱主動脈；但 exact oversizing 不能從通用百分比推出，必須依 pathology 與當下 IFU。

surveillance 不是只問 sac diameter。要分辨 proximal/distal seal failure、component separation、branch instability、limb occlusion、migration、endoleak 與 aneurysm growth，並把影像結果和症狀連起來。若產品或術式不同，影像 modality 與 interval 也可能不同；現有證據不足以支持固定日程時，就建立 baseline、監測 sac/aorta、seal、components 與 branches，症狀或異常即升級。

Open、endovascular 與 hybrid 的代價不同

endovascular repair 通常降低早期生理負荷與避免大範圍暴露，但需要合適 landing zones、access 和持續影像，並承擔 endoleak、migration、component failure、branch instability 與 reintervention。

open repair 可直接替換病變段、提供較少 device-specific failure 的 durability，代價是 clamp、出血、肺腎負荷與脊髓或內臟缺血。hybrid 不是折衷口號，而是用 surgical branch reconstruction 創造 endovascular seal，風險來自兩種術式的組合。

病人選擇要加入年齡、frailty、connective-tissue disorder、infection、既往 repair、aortic extent 與 center expertise。

年輕且可承受手術者可能更重視 durability，高手術風險者可能更重視早期恢復；但 anatomy 不合 IFU 時，低侵襲外觀不能掩蓋 late failure。答題應明確寫出為何某 route 能達到 repair objective，而不是把 TEVAR 或 EVAR 當所有病理的預設答案。

Branch preservation 的 canonical indication

TEVAR 覆蓋 LSA 時依 procedure urgency 考慮 revascularization；posterior-circulation dependency、patent LIMA、左臂 dialysis access、extensive coverage，或既往 aorto-iliac repair 損害 spinal collateral 均提高權重。

這是 posterior circulation、coronary、arm-access 與 spinal-collateral 的共同 planning，不是單靠 landing-zone 編號自動決定。

Aorto-iliac repair 應盡量保留至少一側 internal iliac artery；無法保留時先說 buttock claudication、colonic/pelvic ischemia、sexual dysfunction。Laterality、staging、collateral、repair extent 改變風險，VESAP 固定百分比不可個人化。

Acute aortic syndrome 先救命，再分 Type A 與 Type B

突發劇烈胸背或腹痛、灌流不對稱、神經缺損、休克或新主動脈瓣逆流都提高 AAS 懷疑，但任何單一 triad 不完整都不能排除。病人穩定時以緊急 aortic imaging 確認範圍與 branch involvement；不穩定時同時復甦與啟動 definitive team。

AAS 可模仿 ACS，在尚未排除 dissection 前盲目 fibrinolysis 可能造成災難性出血，因此要在時間壓力下保留這個 safety pause。Type A involvement 通常是立即外科評估與修補問題；Type B 先區分 uncomplicated、complicated 與高風險特徵。

rupture、malperfusion、持續疼痛、無法控制的血壓或進展性擴張會推向介入；穩定 uncomplicated disease 以 anti-impulse therapy 和 structured imaging surveillance 為骨幹。

開放、TEVAR 或 hybrid 的選擇依 entry tear、branch anatomy、connective tissue、access、年齡與 center expertise，而不是只看 Stanford 字母。

主動脈修補的器官保護與救援

open 或 endovascular repair 都要事先規劃 renal、mesenteric、lower-extremity 與 spinal cord perfusion。長段 thoracic coverage、既往 infrarenal repair、internal iliac 或 LSA 灌流受損及 perioperative hypotension 會疊加 spinal cord ischemia 風險；保護策略是維持 collateral network、避免低灌流並在選定高風險病人考慮適當 adjunct，而不是把 prophylactic drain 變成所有 TEVAR 的固定步驟。

術後新發腿無力先當作 spinal cord emergency：快速排除麻醉與顱內原因，同時優化血壓、氧合與 hemoglobin，恢復被犧牲或受阻的 collateral source，並依 protocol 評估 CSF drainage。腹脹、少尿、乳酸上升或呼吸惡化則要想 visceral ischemia、bleeding 或 abdominal compartment syndrome。救援成敗取決於早期識別，不能等 routine surveillance image 才處理臨床 deterioration。

Endoleak surveillance 的通用 modality 與固定 interval 目前證據不足；考試作答不要下 universal schedule 結論，也不要把舊版日程當現行規則。回到已支持的界線：建立 baseline、追蹤 sac、seal、components 與 branches，症狀或異常時升級影像。

Type A、Type B、慢性門檻與 endoleak 的精確分支

Acute Type A：立即 surgical consultation／repair；anti-impulse＋analgesia 只作 perfusion 可接受時的 bridge。Shock、tamponade、低灌流時不可機械追求低血壓。

Type B：uncomplicated 先 anti-impulse；rupture/malperfusion 等 complicated 要介入，解剖合適首選 TEVAR。僅 high-risk uncomplicated 考慮預防性 endovascular；persistent pain/refractory HTN 也屬 complicated/high-risk。

Asymptomatic DTA/TAAA：≥6.0 cm 時整合 fitness、aneurysm anatomy 與 patient preference 考慮 repair；selected ≥5.5 cm 且 ASI >3 cm/m²，或 12 個月 growth ≥10 mm，也可考慮。5.5 cm 不是 universal threshold。

Endoleak：Type I＝seal failure，II＝lumbar/IMA 逆流，III＝component/fabric failure。I/III 要治療；isolated II 且 sac stable 可監測，不因見 Type II 就 embolize。

腦缺血先走 reperfusion 時鐘，再談 carotid procedure

急性局灶神經缺損先啟動 stroke pathway、排除 hemorrhage 並確認是否符合 IV thrombolysis 與 EVT。計畫 thrombectomy 不代表自動跳過合格的靜脈溶栓；兩者是可並行的再灌流決策。頸動脈狹窄後續處理要看症狀側、事件時間、stenosis、plaque、病人風險與 anatomy，再選 CEA、transfemoral CAS 或 TCAR；procedure feasibility 不可取代急性腦救援。

頸動脈介入後要監測 embolic stroke、cranial nerve injury、neck hematoma、bradycardia/hypotension、access injury 與 cerebral hyperperfusion。TCAR 或 CAS 的 antiplatelet plan 應在術前確認，不能手術當天才發現藥物不足。若出現頭痛、seizure、focal deficit 或 hypertension，需立即想 hyperperfusion 或 hemorrhage，而不是把所有神經症狀都歸為 recurrent embolus。

上肢腫脹或缺血要把 thoracic outlet 放進解剖

上肢急性缺血同樣先判 viability，再找心源性栓塞、aneurysm、trauma 或 positional compression。上肢腫脹與 cyanosis 則考慮 UEDVT、catheter、malignancy 與 venous thoracic outlet。

對疑似 effort thrombosis，初次 duplex 陰性不能在高度臨床懷疑下結案，因鎖骨下靜脈受骨骼遮蔽且壓迫具動態性；應依 current pathway 升級影像。

確診 acute effort thrombosis 後先建立 therapeutic anticoagulation 與症狀時間軸，再由有經驗團隊評估 thrombus removal 與 thoracic outlet decompression。不是見到 clot 就直接 first-rib surgery，也不是只抗凝後忽略持續機械壓迫。

治療後追蹤腫脹、功能、再血栓與 post-thrombotic symptoms；較舊題目中的單一檢查結果不能取代完整 anatomy 與臨床復評。

Reperfusion、carotid medication、hyperperfusion 與 vTOS 的完整分支

AIS 在 4.5 小時窗且 eligible：立即 IV alteplase 或 tenecteplase，即使 planned thrombectomy；IVT 不延誤 EVT，EVT evaluation 也不延誤 IVT。Contraindication/dose 依 2026 guideline。

Recently symptomatic carotid-stenting／TCAR：aspirin＋clopidogrel；clopidogrel 術前 ≥3 天，urgent 可 load 300 mg；DAPT 至少 4 週。Bleeding、allergy、interaction、替代 P2Y12 個別化。

Carotid revascularization 後 headache／seizure／edema／deficit：排除 ischemia/ICH，同時視為 cerebral hyperperfusion emergency，降 BP、必要時治 seizure。

UEDVT/vTOS：DUS；高疑陰性→MRV，MR禁忌才 CTV；未解且擬介入才 venography。Effort UEDVT 先抗凝；少於21天、範圍廣/症狀重、預期存活>1年才 early thrombus removal；確診 vTOS 做 first-rib resection。

Carotid operative principles：CEA 與 TCAR 不只是一個縮寫

CEA 術式規劃：依 bifurcation／lesion 選擇暴露範圍，取得 CCA/ECA/distal ICA control，heparin 後做 conventional 或 eversion endarterectomy；distal endpoint 不留 flap。

Conventional CEA 原則：常規採 patch closure，不例行 primary closure；shunt 可採 routine、selective 或 never strategy，依 operator、awake exam 或 cerebral monitoring 決定。

TCAR：supraclavicular proximal CCA access，cross plaque 前啟動 carotid→femoral-vein dynamic flow reversal；術後查 neuro、neck hemostasis、access repair。仍需合適 CCA、DAPT 與可耐受 reversal。

腸缺血由 tempo 決定 CTA 與重建速度

Suspected AMI：立即 thin-slice contrast CTA，含 arterial＋venous phases，slice ≤1 mm；腎功能不全或等 creatinine 都不延誤。同步評估 bowel、復甦、antibiotic、revascularization／bowel team。

AMI repair 目標是恢復 SMA inflow 並評估 bowel viability；peritonitis 時 open 可同時處理壞死腸，endovascular success 也不能取消持續腸道監測。

Suspected CMI：fasting mesenteric DUS 作 screening；CTA 確認 diagnosis、建立 intervention anatomy 並排除其他腹內病因。Duplex 不是 final pre-intervention map。

Renovascular disease 先證明臨床適應症，再選 device class

atherosclerotic renal artery stenosis 常與全身動脈粥樣硬化並存，影像上的 ostial stenosis 不等同能從 stent 獲益。大多數穩定病人先做 medical management；反覆 flash pulmonary edema、無法控制的血壓或特定腎功能惡化情境，才支持評估 revascularization。captopril scan 是較舊的診斷脈絡，現行決策應回到臨床 phenotype、duplex/CTA/MRA 與腎臟 viability。

若確有介入適應症，ostial lesion 需要精準定位與足夠 radial support，因此可討論 balloon-expandable 類別相對於 self-expanding flexibility 的取捨；這仍不是授權某個產品或尺寸。術前看 aortic plaque、branch angle、renal size 與 access，術中避免 atheroembolization，術後追蹤血壓、腎功能與 restenosis。CMI 部分只教現有證據支持的 fasting DUS／CTA 路徑。

介入後用臨床結果檢驗是否選對適應症

renal intervention 後要追蹤血壓藥物需求、腎功能、renal size/perfusion 與 restenosis，而不是只宣告 angiographic success。若腎功能沒有改善，需考慮既存 parenchymal disease、atheroembolization、contrast injury 或原本適應症不成立。mesenteric intervention 後則追蹤餐後症狀、體重、營養與 recurrent stenosis；急性病人還要持續評估 bowel viability、sepsis 與 short-bowel consequences。

open bypass 的 inflow 可依腹主動脈狀態採 antegrade 或 retrograde strategy，target 需提供有效 mesenteric perfusion，conduit 與路徑要避開污染腸段；endovascular treatment 較少生理負荷，但 ostial recoil、calcification、embolization 與 restenosis 可能要求再介入。選擇不應只由「有狹窄」決定，而要由急慢 tempo、腹膜炎、anatomy、病人風險與 durability goal 共同決定。

Renal 與 CMI imaging route：只教已被 current source 支持的部分

RAS work-up：先 DUS；未定→CTA/MRA，優於 catheter angiography。僅擬 intervention 且需 anatomy/gradient 時才 catheter angiography。Captopril scan 非 current gate；依 kidney、contrast、expertise、intent 選影像。

疑似慢性腸系膜缺血：先以空腹 mesenteric DUS 作 first imaging test，再用 CTA 確認 anatomy、尋找 alternative diagnosis 並規劃 treatment。

CMI：症狀/weight loss＋fasting DUS screening；CTA 確認病因、排其他腹內病變、規劃 revascularization。現有證據不足以判定 provocative testing 的 performance 或 role；考試不要下必要或不必要的結論。

Buerger disease 是排除後的臨床診斷

thromboangiitis obliterans 常見於較年輕、持續使用 tobacco 的病人，表現可含遠端缺血、指趾潰瘍、游走性 superficial thrombophlebitis 或 Raynaud-type symptoms。典型人口學只是 cue，不是確診；必須排除 atherosclerosis、embolism、autoimmune disease、hypercoagulable states、drug exposure 與其他 vasculitis，並確認血管分布與臨床相符。

完整停止 tobacco exposure 是改變病程的核心，包括非紙菸形式；單做 distal bypass 常受缺乏 target 限制，endovascular evidence 亦不可被個案成功誇大。傷口、感染、疼痛與截肢層級需多專科管理。考題若只給「年輕吸菸男性」就要求 diagnosis，答題要補上 exclusion 與 angiographic/clinical coherence，避免把 stereotype 當病理證據。

GCA 要同時處理立即視力風險與長期大血管病

giant cell arteritis 可由新發頭痛、jaw claudication、頭皮敏感、視覺症狀與發炎指標提示，但沒有單一 symptom 或 lab 能獨立確診。高度懷疑且有 threatened vision 時，不應為等待 biopsy 或 imaging 延誤 glucocorticoid；診斷仍應以 temporal artery biopsy 或適當影像支持，並在治療後根據臨床與檢驗調整。

疾病不只在 temporal artery，還可能累及 aorta 與主要 branches，因此初始大血管評估和後續對 aneurysm、stenosis 的監測應納入計畫。介入時要分 active inflammation 與固定 structural lesion，因活動期操作可能增加 failure。舊題若只問 biopsy 長度或單一檢驗，仍要記得現行 management 的兩條軸：立即防失明與長期 aortic surveillance。

Takayasu：先控制活動性，再處理固定大血管病變

Takayasu 是 aorta／major-branch granulomatous vasculitis，可造成 stenosis、occlusion、aneurysm 與 organ ischemia。人口學、四肢 BP 差、bruit/pulse 是提示；activity 整合症狀、markers 與 serial imaging。

活動期 Takayasu 先用 glucocorticoid＋non-GC immunosuppression。固定 lesion 是否 repair，取決於 organ/limb threat、症狀、collateral、anatomy 與治療反應；elective intervention 儘量等 disease quiescent。

Impending organ infarction、limb loss、myocardial ischemia 不為等 remission 延誤。Open bypass 選 disease-free inflow/outflow/conduit；endovascular 較少侵襲但 restenosis burden 納入 surveillance。

Buerger 與 GCA：完整 current diagnostic boundary

Buerger：active tobacco smoking 是 major；onset <45、upper/lower ischemia 等 minors，major＋至少 4 minors 才支持 suspected disease。Definitive 還需 smoking history＋典型 angiography＋histopathology；人口學不能單獨確診。

GCA 檢查選擇取決於當地超音波專長；目前情境偏向 temporal biopsy。Negative biopsy 但持續懷疑時做 large-vessel imaging；new diagnosis 也做 baseline large-vessel imaging。

GCA 若視力受威脅，不等待 biopsy／imaging 才治療；Buerger 診斷前先排除 atherosclerosis、embolism、autoimmune、hypercoagulability 與 drug exposure。

不穩定、hard signs 與 limb threat 決定是否直接開刀

Vascular trauma：先 resuscitation/hemostasis、hard signs、stability、limb viability。Unstable＋active bleeding 且不適 CTA→OR；無 active bleeding、可 imaging→arterial＋venous phase CTA；影像不得延誤 control。

修補前先有 proximal/distal control、debridement、inflow/outflow/compartment plan；primary repair、patch、interposition、bypass 或 endovascular 依污染、缺損、部位、coverage、vein、stability。

Vascular trauma 優先 definitive primary repair；生理或損傷妨礙即時修復時才用 temporary shunt 保存 flow，並盡速轉 definitive repair。Shunt 要固定、監測，有 conversion owner/plan，不是終點。

BTAI grade、timing 與 compartment rescue

BTAI Grade 1–2：優先 definitive nonoperative；Grade 1 不 routine follow-up imaging，Grade 2 做一次 CTA。不可見 aortic injury 就一律 TEVAR，也不可混用 surveillance。

hemodynamically stable Grade 3 以 delayed TEVAR 超過二十四小時為主；若不穩定且 BTAI 是主要原因，則 urgent 二十四小時內，必要時 emergent。timing 先找 instability 的真正來源，避免讓無關出血或腦傷被錯誤的 aortic urgency 掩蓋。

Trauma/revascularization 後 established compartment syndrome：立即 four-compartment fasciotomy；是 rescue，非 routine prophylaxis。疼痛、passive-stretch pain、tense compartment、新 deficit 不等 pulse loss。

（原教材這一段沒有可展開的段落。）

VTE 先分診斷機率、病灶位置與生理風險

VTE 來自 stasis、endothelial injury、hypercoagulability；symptoms 受 location、obstruction、cardiopulmonary reserve 影響。Leg swelling/dyspnea 先建立 pretest probability，再選能 rule out/confirm 的 test。

確診後先分類 proximal/distal、upper/lower、provoked/unprovoked、cancer、pregnancy、catheter 與 recurrence；分類結果決定 anticoagulation phase、device/filter escalation 與 risk-factor workup。

PE 動態整合 hemodynamics、RV injury、biomarker、oxygen、deterioration，不只 massive/submassive；影像 clot burden 不能單獨取代 physiology。

Anticoagulation 是骨幹，介入是選擇性升級

沒有絕對禁忌時，therapeutic anticoagulation 是大多數 acute DVT/PE 的核心，因為它防止延伸與復發，並讓內生性 fibrinolysis 發揮；它不是瞬間移除 clot。

systemic thrombolysis、catheter-directed therapy、mechanical thrombectomy 或 surgical embolectomy 的風險更高，必須由 hemodynamic threat、症狀嚴重度、位置、出血風險、時間與 local expertise 支持，不能看到大血栓就自動升級。

同樣地，IVC filter 不是抗凝的替代品。當 acute VTE 有真正抗凝禁忌時可考慮暫時保護，之後要有恢復抗凝與 retrieval plan；在可安全抗凝者例行加 filter 會帶來 device thrombosis、migration、penetration 與長期留置問題。

每個治療答案都應說明 indication、contraindication、monitoring 與 de-escalation，而不是只列 procedure 名稱。

下肢 DVT：由 clinical probability 決定 D-dimer 或 ultrasound

DVT：low PTP 用高敏 D-dimer，negative 排除、positive→US。Intermediate PTP 在盛行率≤15% 先 D-dimer；否則 whole-leg 或 proximal US，negative proximal→serial。High PTP 直接 US；negative proximal→serial，D-dimer 不單獨結案。

isolated distal DVT 的管理要比較症狀、延伸風險與出血風險，可能採 serial imaging 或抗凝；proximal DVT 較常需要治療。

D-dimer 在術後、感染、妊娠、癌症與高齡常升高，因此特異性下降，但這不代表可跳過前測機率直接做全身影像。考題的關鍵是流程相容性：低機率陰性 D-dimer 和高機率陰性局部 ultrasound 的意義不同。

上肢 DVT 與 venous thoracic outlet 需要額外解剖思考

UEDVT 要記錄 catheter 或 device、malignancy、recent exertion、頸胸部手術與側枝。duplex 是起點，但 proximal subclavian/central veins 受骨骼與深度限制；高度懷疑而初檢陰性時，應升級 CT/MR venography 或 catheter venography，取決於是否需要同時治療。對 effort thrombosis，動態壓迫與 thoracic outlet anatomy 不能由一張靜態陰性 ultrasound 完全排除。

診斷後要區分 catheter-associated thrombosis、primary effort thrombosis 與外在腫瘤壓迫，因 catheter necessity、decompression 與治療路徑不同。影像報告應交代 thrombus extent、central obstruction 與 catheter relationship；導管是否保留、抗凝多久及何時移除，必須在 anticoagulation stage 依 AVF Guideline 6.1、6.5 與 Treatment narrative 完整回答。

UEDVT 陰性 DUS 的升級順序

suspected UEDVT 先做 DUS；若 DUS 陰性但臨床 suspicion 仍高，MRV 可得時優先，MR contraindicated 才改 CTV，且升級不應延誤治療。central 或 proximal segment 的 DUS sensitivity 較低，一次陰性不能在高 pretest probability 下草率排除。

非侵入性影像仍不確定，且病人是 endovascular thrombus removal candidate 時，才在 risk-benefit discussion 後用 catheter venography 同時診斷與治療

IVUS 主要用於 planned intervention、評估 compression 與 residual stenosis，不是每個上肢腫脹的 first-line。

治療分 initial、primary 與 extended phase

確診 DVT/PE 後，initial phase 先選可立即達到 therapeutic effect 且符合腎肝功能、出血風險、妊娠、癌症與是否可能 intervention 的抗凝；primary treatment 接著完成處理本次事件所需療程；extended phase 才是在持續復發風險下討論長期預防。把所有病人都寫成同一固定月份，會忽略 transient provoking factor、unprovoked event、active cancer、recurrent VTE 與 bleeding risk 的差異。

DOAC、LMWH、UFH 與 VKA 的選擇不是純偏好。UFH 易於快速調整與 reversal，適合某些不穩定或即將操作情境；LMWH 在特定癌症或妊娠脈絡仍有角色；DOAC 便利但受腎肝功能、藥物交互作用與吸收影響。開始後追蹤 bleeding、renal/hepatic function、adherence、drug interaction 與 recurrent symptoms，並在每個 phase 交界重新評估而非自動續方。

Acute leg DVT 一般以 anticoagulation alone 優於 thrombolytic、mechanical 或 pharmacomechanical intervention；selected iliofemoral intervention 另依 current venous authority評估。即使正考慮介入，也不能漏掉 therapeutic anticoagulation；完成三個月 treatment phase 後，再依 provoking factor、復發、出血風險與病人偏好決定停止或延長。

手術預防不能和已確診 VTE 治療混用

major surgery 後 prophylaxis 先估 VTE risk、bleeding risk、mobility 與 procedure 特性，再選 early ambulation、mechanical 或 pharmacologic strategy。術後臥床提高風險，但不等於已診斷 DVT，也不授權 therapeutic dose。若有持續出血或高風險手術面，先用 mechanical method，待 hemostasis 允許再評估藥物。

cardiac 或 major vascular surgery 的預防建議依證據與個人風險設定；若出現單側腫脹、低氧或 hemodynamic change，應轉入正式 DVT/PE diagnostic pathway，而不是只提高 prophylaxis。考題最常把 prophylactic dose、therapeutic anticoagulation 與 thrombolysis放在同一選項群，正確答案先辨認病人是風險狀態、確診事件還是立即致命惡化。

UEDVT、cancer VTE 與 catheter 不確定性的精確界線

UEDVT 在 bleeding risk 可接受時，以 oral factor Xa inhibitor 優於 vitamin K antagonist，治療至少三個月；上肢位置不是縮短療程的理由，renal function、interaction 與 bleeding 仍需個別化。

對 cancer-associated proximal DVT，前三至六個月可用 DOAC 或 LMWH，active cancer 持續時，只有 benefit 超過 bleeding risk 才延長 long-term 或 indefinite anticoagulation。

Cancer catheter-UEDVT：抗凝；catheter 不必要/有 alternative access→remove，仍必要可留。Treatment narrative：CVC dwell 期間持續抗凝，移除後再 3 個月；active cancer 且 benefit>bleeding 可 extended。

另一項 catheter-related DVT 命題的現有證據仍不足；考試不要下普遍保留或移除的結論，也不要從題名推論治療。回到已支持的 UEDVT imaging、therapeutic anticoagulation 與個別病例評估。

Iliofemoral DVT 只有選定病人才考慮 thrombus removal

大多數 acute DVT 以抗凝治療；catheter-directed thrombolysis 或 mechanical thrombectomy 主要考慮症狀嚴重、急性 iliofemoral involvement、功能良好、預期壽命足且出血風險低的 selected patient。目標是緩解嚴重症狀與可能降低 post-thrombotic burden，不是讓 venogram 變乾淨。孤立 femoropopliteal 或輕症血栓例行介入，風險效益通常不成立。

介入前確認 symptom duration、clot extent、IVC involvement、renal function、bleeding contraindications 與 underlying iliac compression；介入中避免 pulmonary embolization 與 access bleeding，介入後仍需 therapeutic anticoagulation、compression/ambulation 與 surveillance。若有 phlegmasia 或 limb threat，速度與重建策略升級；若出血禁忌無法處理，不能只因技術可做就溶栓。

Effort thrombosis、filter 與 procedure 都要有 exit plan

effort thrombosis 的初始抗凝先穩定事件，再評估 early thrombus clearance 和 thoracic outlet decompression；若沒有處理持續機械壓迫，單次 thrombectomy 可能快速復發。decompression 的 timing 與術式由症狀、殘餘 thrombus、anatomy 與團隊經驗決定，不能從一張陰性 duplex 或單一治療反應直接推論。

放置 IVC filter 時要同時記錄 indication、retrieval responsibility 與恢復抗凝條件；進行 venous stenting 時要規劃 inflow、landing、抗栓與再狹窄 surveillance。所有 venous device 都可能 thrombose、migrate、fracture 或造成 future access difficulty。考試若只有「可以放」而沒有「何時取、怎麼追蹤」，答案仍不完整。

Effort thrombosis 要同時治 clot 與 compression

Effort UEDVT 先治療性抗凝。僅症狀重、範圍廣、少於21天、預期存活>1年才 early thrombus removal；確診 vTOS 的治療包括 first-rib resection。

治療後追蹤症狀、上肢功能、再血栓與 post-thrombotic syndrome，並確認 decompression 後殘餘狹窄是否真正有 hemodynamic consequence。

完成後續 anticoagulation、function/PTS/rethrombosis surveillance；確認 decompression 後 residual lesion 是否真正 hemodynamic。

Systemic lysis、catheter、surgery 與 MCS 各有邊界

Systemic thrombolysis：high-risk collapse 且無 major contraindication 時最快全肺作用，但 major/ICH bleeding risk 最高。

Catheter lysis/thrombectomy 可減 systemic drug 或直接取栓，仍有 access injury、bleeding、hemolysis、incomplete reperfusion；surgical embolectomy 用於 shock、lysis contraindication/failure、central clot。

VA-ECMO 可 bridge refractory E2 collapse，但不移除 obstruction，且增加 bleeding、limb ischemia、LV distension；必須綁 definitive reperfusion plan。

出院後追蹤 recurrence、bleeding 與 CTEPH

急性期穩定後仍要確認抗凝 adherence、provoking factor、癌症或 thrombophilia 檢查是否真的會改變管理。持續 dyspnea、exercise intolerance 或 oxygen need 不能全部歸因於去條件化；應評估 residual thromboembolic disease、CTEPH、心肺共病與 post-PE syndrome。若有 CTEPH，治療需轉入能評估 pulmonary endarterectomy、balloon pulmonary angioplasty 與 targeted therapy 的專門團隊。

surveillance 的核心不是所有病人重複 CTA，而是症狀、功能、RV recovery、抗凝副作用與風險因子導向的追蹤。再次胸痛或低氧要重新走 acute pathway，不能因仍在抗凝就排除 recurrence。舊式 massive/submassive 標籤可幫助辨識來源題，但現行回答應用 A–E physiology 和可救援性描述病人。

A–E physiology 與 systemic thrombolysis 的現行界線

PE A=asymptomatic/subclinical，B=symptomatic low severity，C=elevated severity，D=incipient failure，E=cardiopulmonary failure；另加 respiratory modifier。分類隨病程更新，採已觀察最嚴重 category；clot burden 不單獨升級。

Systemic thrombolysis 在 E1–E2 且 bleeding risk 可接受時合理，D1–D2 可考慮，C3 效益不確定，A1–C2 不應使用；RV strain 或 biomarker 單獨不是 indication。

E2 先 resuscitation／VA-ECMO bridge，再由 team 規劃 reperfusion；catheter-directed lysis、mechanical thrombectomy 與 surgical embolectomy 的正向門檻為 E1 合理，並可個別考慮 selected D1–D2

CVI 是 ambulatory venous hypertension 的結果

慢性靜脈病來自 reflux、obstruction 或兩者並存，使站立與行走時壓力無法有效下降，造成 edema、skin inflammation、lipodermatosclerosis 與 ulcer。先用 CEAP 描述臨床與病因解剖，再用 duplex 在適當姿勢評估 superficial、deep 與 perforator reflux，以及 prior DVT 後 obstruction。看到 varicosity 不代表它就是 ulcer 的唯一原因；arterial perfusion、infection、lymphedema 與 systemic edema 也要同時排查。

compression 能降低 edema、改善 calf-pump efficiency 並支持 ulcer healing，但先確認嚴重 arterial insufficiency、心衰與皮膚耐受性。壓力級別與裝置要依 PAD、傷口、肢體形狀與病人能否穿戴選擇，不把「有 ulcer」機械轉成同一繃帶。保守治療還包括步行、elevation、weight management、皮膚照護與 wound debridement。

Ulcer surveillance 看 healing trajectory 與 recurrence prevention

每次換藥要記錄面積、深度、滲液、感染、疼痛與周邊皮膚，並確認 compression adherence、足部灌流與營養。數週內沒有合理改善時，重新檢查 diagnosis、arterial inflow、deep obstruction、reflux、malignancy 或 inflammatory ulcer，而不是無限更換敷料。需要 intervention 時，選能處理主導 hemodynamic lesion 的最小必要方案。

癒合後持續 compression、皮膚保護、calf-pump activity 與 reflux management，因為停止治療會讓 venous hypertension 再現。surveillance 也包括新 DVT、procedure-related thrombus 與 recurrence。完整答案必須把 ulcer 當慢性 hemodynamic disease 的表現，而不只是皮膚破洞。

Compression、saphenous ablation 與 perforator 的證據強度

有症狀 varicose veins 可考慮 compression，但證據極低；venous ulcer 的 compression＋wound care 為 strong/moderate，較強 compression 可能更有效。先確認 arterial perfusion；PAD/HF/infection/tolerance 可改選。

Symptomatic GSV/SSV reflux：ablation＋conservative management 為 conditional/low-certainty；可縮短 ulcer healing，但不是所有 reflux 必做，早期與延後 procedure events 相近。

Ulcer-associated perforator reflux 可考慮 ablation＋conservative care；沒有 ulcer 時是 knowledge gap、無 recommendation。Duplex 見 perforator 不等於自動消融。

先分 primary、secondary 與 venous edema

lymphedema 是淋巴輸送能力不足造成富蛋白間質液累積、慢性發炎與 fibrosis；primary 可來自發育異常，secondary 常見於 lymph-node dissection、radiation、infection、trauma 或腫瘤。早期可呈凹陷性水腫，晚期皮膚增厚且較不凹陷。診斷先靠病史與肢體分布，並排除 DVT、chronic venous obstruction、心腎肝疾病、藥物與 lipedema；突然單側腫脹不能先假定為既有 lymphedema。

duplex 先排 venous pathology，必要時再用 cross-sectional 或 lymphatic imaging 回答腫瘤、central obstruction 或手術規劃。量測要有可重複的 circumference/volume baseline，並記錄皮膚、感染與功能。考題常以乳癌手術後上肢腫脹直接得出診斷，安全答案仍需確認沒有 acute UEDVT、cellulitis 或 recurrent malignancy。

Complete decongestive therapy 是長期管理骨幹

治療以皮膚照護、exercise、manual lymphatic drainage、multilayer compression 與後續 garment 維持為核心，並教育病人辨認 cellulitis。compression 必須考慮 arterial perfusion、感覺與穿戴能力；只做一次按摩而沒有持續壓迫，液體很快回積。體重、活動與感染預防影響長期控制，治療目標是減少體積、改善功能與降低感染，而非保證肢體回到完全正常。

手術如 lymphovenous bypass、vascularized lymph-node transfer 或 reductive procedure 只在選定病人、適當 stage 與保守治療不足時由專科評估；目前共識不支持把 surgery 寫成例行下一步。術後仍常需 compression 與 surveillance。舊題若問「最先處置」，多數情境應先完成 venous exclusion 與保守 decongestion，而不是直接手術。

ESKD Life-Plan 先於單次 access procedure

vascular access 是腎臟替代治療計畫的一部分，不是單純選 fistula、graft 或 catheter。先確認病人預期何時需要 dialysis、目前與未來 modality、壽命、心功能、血管條件、感染風險、既往 access 與是否可能 transplant。對尚未需要透析者，過早建立通路可能帶來未使用的手術與心臟負荷；過晚則可能被迫以 catheter 開始。life-plan 的價值是把當下選擇和下一個可用選項放在同一條時間軸。

診斷與治療都從 clinical problem 開始：未成熟、流量不足、靜脈壓高、延長止血、腫脹、手痛、感染或 aneurysm 各自指向不同 inflow、outflow、central vein 或 tissue problem。routine image 發現狹窄但沒有 clinical indicator，不等於應預防性 angioplasty；反之，clinical dysfunction 不可被一個看似正常的單點 flow 數字否定。

每次 salvage 都要保留未來 access options

處理 stenosis 或 thrombosis 時，不只問能否讓今天的 circuit 再通，還要問 stent graft、covered segment、surgical revision 或 catheter 會不會犧牲下一個 fistula、central venous outflow 或 transplant surgery。

短期技術成功若耗盡未來 access site，可能不符合病人的 life-plan。所有 imaging 與 intervention 都應標出 inflow artery、anastomosis、cannulation zone、outflow vein、arch/central vein 與 collateral。

感染、ischemia 與 cardiopulmonary intolerance 會讓「保住通路」退居第二。敗血或無法控制的 graft infection 需要 source control；ischemic monomelic neuropathy 需立即解除 access-related ischemia；嚴重 hand ischemia 也先救手。

舊題常把 patency 當唯一 outcome，現行答案要同時考慮病人生存、肢體、透析 adequacy、future access 與 procedure burden。

Fistula、graft、catheter 的時間與風險不同

自體 AVF 的優點是 long-term infection 較少且可能更耐久；代價是需要合適 anatomy 與 maturation time，primary failure 也較多。

AVG：較快 predictable cannulation，代價是 infection/stenosis/thrombosis burden；tunneled catheter 可即用，但 bloodstream infection、central stenosis、低 adequacy。

AV access 前先處理 infection；unresolved bacteremia 不可立即植 prosthetic graft，但無 universal infection-free interval。控制感染後，依 dialysis timing、anatomy、future access/life-plan 選 AVF/AVG/CVC。

Catheter 是 bridge，也可能改寫所有未來路徑

需要 urgent dialysis 時，catheter insertion 要選擇能提供足夠流量、避免感染且盡量保存 central veins 的位置，使用 ultrasound guidance 並確認 tip/complication。每多一次 catheter、CIED lead 或 central intervention，都可能造成 stenosis，之後表現為 ipsilateral edema、collateral 或 access dysfunction。建立 fistula 前必須問過往 central devices，而不是只看前臂 vein map。

catheter care 包含 sterile handling、exit-site surveillance、bloodstream infection evaluation 與 removal plan。active infection 時，保留 infected device 或急植 prosthetic material 都需非常強的理由。若病人 modality 或 prognosis 改變，life-plan 也要更新；「已經排定某 access」不應阻止重新選擇更符合病人目標的方案。

Dialysis initiation 與 early-cannulation graft 不可用單一數字決定

Dialysis initiation 看 symptoms/signs、QoL、preference、GFR、labs 與 refractory uremic/metabolic/volume indication；不能由單一 creatinine/BUN/edema 決定，access 已建好也非獨立 indication。

需 early cannulation 或 AVF anatomy 不利：AVG 合理；labeled early-cannulation graft 可在數小時至約 24 小時使用，縮短 catheter exposure。無 urgency 且 autogenous 可成熟時不 routine graft。

若 bridging catheter 將長期留置，即使有 fistula option，也可考慮 forearm loop/early graft；不是 mandatory sequence。比較 urgency、site、infection、future access、preference、PD/other route。

Mapping 由 bedside inflow 開始，再看 conduit 與 outflow

Bedside 先雙側 BP/pulse、hand perfusion、scar、edema、collateral、device；pulse 缺如/不對稱先 US/appropriate imaging 查 inflow，不直接建 proximal access。

超音波 mapping 應評估 artery/vein、compressibility、depth、continuity、branching、calcification 與 reactive flow；diameter 只是 risk signal，不能取代臨床與 operator judgment。

流出道評估涵蓋 cephalic/basilic、arch、axillary/subclavian 與 central veins；CIED/catheter、arm edema、chest collateral 提示 central obstruction。圖上要標 inflow、anastomosis、cannulation、outflow 與 rescue。

選擇 configuration 時同時想成熟、cannulation 與 future salvage

distal autogenous option 能保留 proximal sites，但前臂 artery/vein、dialysis timing 與 maturation probability 必須足夠；upper-arm fistula 流量通常較高，卻增加 steal、high-output 與 central-outflow consequences。basilic transposition 提供自體 conduit，但需要合適深靜脈、轉位與成熟時間；若 dialysis 不迫近，可容許 staged planning，若急迫則可能選 graft 或 bridge。

lower-extremity access 只在 upper options 耗盡或不適合時慎選。規劃 femoral-vein transposition 或其他 lower-extremity access 前，必須評估 lower-limb arterial perfusion 與 venous／iliocaval outflow；應避免 significant PAD，因 access creation 會分流並可能 precipitate limb ischemia。較佳 patency 不能凌駕 limb safety、infection、mobility 與 future access plan。

Diameter、basilic transposition 與 central-device planning

Access 依 map/HD期程/偏好 shared decision。Vessel低於2 mm 只示 AVF失敗風險，不排除 AVF/強制 graft。2.7-mm cephalic/阻斷後擴張僅有利，不自動 BCAVF；無 3-mm cutoff，另看 inflow/outflow、擴張性、site、life-plan、本地結果。

Upper-arm cephalic vein 不可用時，應先考慮 brachiobasilic transposition 再用 prosthetic graft，因為前者 patency 較佳且 infection risk 較低；此 locator 不支持 dialysis timing、2.5-mm、age 或 frailty 門檻。

有 CVC 或 pacemaker/CIED 時，ESVS Rec20 說 access 應建在 opposite arm。這條只回答 device-side placement，不自行延伸出 BCAVF configuration、venoplasty failure rate 或 anatomy/life-plan exception。

Access planning＝clinical＋US mapping；未解 inflow/central outflow 且會改變 treatment 時，再依 renal/contrast/intent 選 CTA、MRA 或 catheter angiography。不以 15-mmHg arm difference 建固定 sequence。

Creation 的技術終點是低阻力 circuit，不只是有 thrill

手術建立前確認 artery inflow、vein orientation、無扭轉與 distal perfusion；吻合要在不過度狹窄或張力的前提下提供足夠 flow。brachiocephalic、radiocephalic、transposed basilic 或 graft configuration 的選擇由 anatomy 與 life-plan決定。術畢 thrill 是即時訊號，不等於成熟保證；也要檢查手部灌流、出血、hematoma 與 nerve symptoms。

endoAVF 是另一種建立方式，仍需合適 artery-vein proximity、outflow 路徑、深淺靜脈分流管理與 cannulation plan。不能因為是 endovascular 就省略 mature circuit 的要求，也不能把 early device trial 外推成所有病人優於 surgery。procedure choice 應比較可用 anatomy、anesthesia、future revision 與 local experience。

Maturation 是可重複透析的臨床結論

成熟要同時具備足夠 flow、可安全反覆穿刺的長度與深度、可接受壓力及 dialysis adequacy。固定日曆或單一 diameter/flow threshold 可提醒評估，不能取代觸診、cannulation team 與 duplex。若未成熟，先找 juxta-anastomotic stenosis、accessory vein、deep course、inflow disease、central outflow 或低 cardiac output，再決定 observation、branch ligation、superficialization、angioplasty 或 surgical revision。

早期 antiplatelet 可能降低某些 thrombosis，卻不保證可用 maturation，也帶來 bleeding；不能以「patency 有改善」自動推成 routine long-term strategy。surveillance 重點是 clinical indicators 與 trajectory。第一次 cannulation 後要回報 infiltration、difficulty、pressure 與 adequacy，讓 access team在 thrombosis 前處理可修原因。

Antiplatelet 降低早期 thrombosis 不等於改善 maturation

6 週 clopidogrel 可降 early fistula thrombosis，但不改善 suitability/maturation；不可外推 AVG patency 或支持 systemic anticoagulation。Surrogate patency 不等於 repeat cannulation/dialysis adequacy。

全身性 systemic anticoagulation 也未證實能例行降低 access failure，反而會增加 bleeding。藥物只能作 selected adjunct，建立通路後仍需用理學檢查、穿刺與透析表現、duplex 共同尋找 technical、inflow、accessory-vein 或 outflow problem。

Access type/site 由病人＋team 依 anatomy、HD duration、preference 選；合適時 distal-first，distal anatomy/life-plan 不利才 BCAVF。比較 maturation/patency/steal/future sites；無 universal brachiocephalic-first。

Clinical indicator 先定位 inflow、anastomosis 或 outflow

若出現 high venous pressure、post-dialysis bleeding 延長、pulsatility 或 collaterals，先想 outflow dysfunction 並做 prompt circuit imaging。Fistulography 可同場診斷治療；whole-arm edema 提示 central obstruction。

nonmaturing access 的影像 route 需能看 inflow、anastomosis、outflow 與 central vein；retrograde 或 antegrade access 只是技術選擇，不能讓檢查漏掉另一半 circuit。

治療 stenosis 可用 angioplasty、surgical revision 或在特定 recurrent/rupture 情境使用 stent graft；放任何 covered device 前要確認不會封住 future cannulation 或下一個 access outflow。

Thrombosis 的成功定義是找到並修掉原因

成熟 access 血栓可依病人因素/在地專長選 endovascular 或 surgical thrombectomy；兩者都要找出並處理 culprit stenosis，percutaneous mechanical thrombectomy 合理但非 universal preferred。路徑由 access age、thrombus duration、recurrence、anatomy、bleeding、expertise、immediate dialysis need 決定；反覆早期復發要重做 access plan。

asymptomatic access aneurysm 本身不是 definitive treatment indication：持續監測、可行時避免穿刺 aneurysmal segment，並以 imaging 檢查 inflow 與 outflow 是否有 contributory stenosis。skin thinning、ulceration、erosion、hemorrhage、rapid expansion、infection 或其他 high-risk change 則需 urgent repair，嚴重時可能 ligation。

Nonmaturation 與 POD0 thrombosis 的時間及 route boundary

New fistula 2–6週評 maturity；>6週仍 nonmaturing，依 inflow/outflow/accessory vein 調查。4.5 mm、400 mL/min、6-month delay、retrograde route 均非 universal threshold；route 只依 anatomy/operator plan。

very early graft thrombosis 需 prompt thrombectomy 並矯正 causative technical 或 anatomic lesion；access creation 七天內不建議 thrombolysis，因 fresh anastomosis 與 bleeding risk。

POD0 不優先只做 percutaneous declot，也不先跳到 central imaging 或 hypercoagulable workup而忽略手術技術。

Steal 先分 ischemia severity，再選保手或保 access

Access-related hand ischemia 先按嚴重度分級，並以 noninvasive testing 確認 inflow/distal disease/access hemodynamics；先修 inflow stenosis。Banding、RUDI、PAI、DRIL 或 ligation 依 anatomy、flow、在地專長/資源選，不能所有 steal 一律 banding；ligation 僅留給 severe symptoms、limb-loss risk 或無其他保留 access 選項。

上臂 access-induced hand ischemia 且無 high flow 時，只有 conduit/anatomy 合適才考慮 DRIL；以 bypass＋interval ligation 恢復 distal perfusion 並保 access。不是所有手痛的通用術式；ligation 只留給必須 sacrifice access。術後追蹤手部/wound、bypass patency、access adequacy、recurrent ischemia。

IMN 與 infection 是不能慢慢觀察的 red flags

IMN：access creation 後立即 severe pain＋sensory/motor deficit，即使 hand warm/pulse present 也不排除；neurologic ischemic window 短，立即 ligate/close access，不等 routine duplex。

Access infection 可見 cellulitis、穿刺道／graft infection 或菌血症；先培養、抗生素與 source control。廣泛 prosthetic/anastomotic infection 或 sepsis 常需 removal，不能只為 patency 單用 antibiotics。

IMN 與 slower steal 不同：前者急性 nerve deficit 要 closure；後者依 ischemia severity、inflow disease、access flow 選 inflow correction、banding、DRIL/RUDI/PAI 或 ligation。

Duplex 用 morphology、waveform 與 context 交叉驗證

可靠 duplex 從 patient position、machine setting、angle、sample volume 與完整 protocol 開始，再將 B-mode plaque/diameter、color filling 與 spectral velocity 放在同一病段。高 velocity 可能代表狹窄，也可能來自高 cardiac output、彎曲或取樣誤差；低 velocity 可能是嚴重近端 disease 或低流量。報告需描述 exam limitation，不能用單一 peak velocity 在所有 vascular beds 通用。

carotid、renal、mesenteric、EVAR limb 與 access 各有不同 validated criteria，且 current IAC standards 已更新；現有證據不足以支持跨領域套用固定 cutoff。考試不要把 superseded carotid criterion、EVAR limb threshold 或 SMA interval 當現行答案，應回到各 territory 的 protocol 與整合原則。

Surveillance 追蹤 failure mode，不追逐孤立數字

EVAR follow-up 要觀察 sac、seal zones、endoleak、graft position 與 limb patency；duplex 可以在合適病人減少 contrast/radiation，但症狀、sac growth 或不確定 finding 要升級 CTA 或其他影像。type IV endoleak 固定 jet 描述的現有證據不足，考試不要下此結論；應回到 graft porosity、timing、sac behavior 與可被證實的分類。

mesenteric 或 renal intervention 後追蹤症狀、organ function 與 duplex trend；固定 SMA stent universal interval 的現有證據不足，故不虛構一套日程。access surveillance 也以 clinical indicator 驅動。共同原則是建立 baseline、用相同方法比較、辨認有臨床後果的趨勢，並預先定義何時 cross-sectional imaging 或 angiography 會改變管理。

EVAR duplex 只在 stable pathway 取代部分 CTA 任務

EVAR：early CTA 評估 seal/endoleak/device。後續依 Figure 6 risk-stratify；DUS 只在指定 pathway 使用。若需判 seal、migration/device integrity，或有 sac growth/suspected endoleak/症狀/US 不確定，需 CT/CTA。

DUS 並非對所有 endoleak 與 graft complication 都與 CT 等價；artifact、body habitus、深度與 operator technique 會改變 sensitivity。

surveillance choice 的目標是安全辨認 failure，而不是為了減少 contrast 就保留 diagnostic blind spot。

Radiation protection 從 indication、geometry 與 dose awareness 開始

ionizing radiation 的 stochastic risk 隨 cumulative exposure 增加，deterministic tissue reaction 則和達到劑量區間後的嚴重度相關。ALARA 不是把影像品質降到不能診斷，而是先確認 procedure benefit，減少無用 fluoroscopy/cine、collimate、使用適當 pulse/frame、讓 detector 靠近病人、病人遠離 tube，並讓工作人員利用距離、shield 與位置。肥胖、長 procedure 與 steep angulation 會顯著增加 dose。

術中監看 cumulative air kerma、dose-area product 與 fluoroscopy time 的用途不同，不能互相代替。達到 skin-injury concern 時要記錄、告知病人並安排有時間窗的 skin follow-up；固定 7 Gy hair-loss 或 fetal IQ 數字只在其 exact source population 與 exposure context 中解讀，不能變成所有 procedure 的安全線。懷孕則比較 maternal benefit、alternative imaging、gestational age 與實際 fetal dose。

Contrast plan 分腎臟、過敏樣反應、外滲與替代方案

造影前確認結果是否改變管理、腎功能與 volume status、既往 reaction、藥物與可替代的 duplex、noncontrast MRA、CO2 或 limited contrast strategy。gadolinium 的 NSF 風險依 agent group 與腎功能不同，不能用「CKD 絕對禁忌」概括；iodinated contrast 也要區分真正 prior allergic-like reaction 與一般副作用。若用 CO2，須了解適用血管床、image limitation 與不得用於不安全循環的邊界。

contrast extravasation 先停止注射、評估疼痛、腫脹、皮膚與神經血管狀態，並依嚴重度外科評估；無法溝通、severe debility、異常肢體循環、過遠端或不合適的注射部位與 catheter／viscosity factors 會增加風險，但 injection flow rate 的獨立證據不一致，power injection 不能單獨被寫成已建立的危險因子。預防腎傷害的重點是正確 indication、最低必要 dose、避免不必要重複 exposure 與適當 hydration，而不是以未驗證藥物保證。

GBCA、CO₂、extravasation 與 radiation 的完整 current boundaries

舊「eGFR 低於30–45一律避 GBCA」已淘汰。需 contrast MRI：advanced CKD/AKI 選最低必要 dose Group II，Group I 禁用；stable eGFR 30–59 的 NSF 極少，通常無 special precaution；eGFR低於30/AKI 做 risk-benefit。

Severe renal insufficiency 可考慮 CO₂ 減 ICM，非全面安全替代品。Arterial use 只限橫膈以下；禁橫膈以上/nitrous oxide。依 territory、PH/COPD、cardiopulmonary shunt、gas trapping、injection/air control 選；不足時 hybrid low-ICM。

Extravasation risk 看溝通、debility、limb circulation、distal/deep site、viscosity/catheter；flow-rate證據不一。Tested IV 可 power inject，非絕對禁止；sex/age 證據受情境影響。監測 injection，避 compromised/very distal site。

Radiation：peak skin dose 約 7 Gy 可在數週後 permanent epilation。Pregnancy 需 fetal-dose workflow；<100 mGy 本身不支持 termination，8–15 週與 IQ/Sv 是 high-dose population estimate。

（原教材這一段沒有可展開的段落。）

M5 不是再讀一次，而是重建跨域決策

每個案例先閉卷說出 syndrome、tempo、threat、next test、initial treatment、definitive options 與 surveillance。

若卡在名稱，回原日補 definition/pathophysiology；卡在檢查，補前測機率、interpretation 與何時升級；卡在術式，補 indication、contraindication、inflow/target/conduit 或 access/landing/branch；卡在術後，補 failure mode 和 rescue。

M5 的功能是找斷鏈，不是用更多卡片掩蓋斷鏈。考生要能把同一 red flag 套入不同領域：neurologic deficit 在 ALI 代表立即 limb threat，在 carotid/stroke 代表 reperfusion clock，在 aortic repair 後可能是 spinal cord ischemia；

oliguria 在 hemorrhage、renal malperfusion、contrast injury 與 abdominal compartment syndrome 的處置不同。先辨 context，再選最能改變 outcome 的第一步。

三日讀法把知識、E45 與 Mock 串在一起

第一日完成 M1 與 M2，先建立下肢、主動脈、腦、上肢、腎腸與 trauma 的 urgency map；第二日完成 M3 與 M4，把 thrombosis、PE、CVI、access、lab 與 safety 接上；第三日先用 M5 閉卷輸出，再進 E45 做高價值 retrieval，最後做 Mock A。Mock 錯題只回到造成錯誤的 stage，不從頭重讀所有內容。

remediation 以 error class 分流：分類錯、檢查錯、適應症錯、術式細節錯、併發症漏答或版本陷阱。每題修正後用新的臨床變化再說一次，例如把穩定改成 shock、把 normal ABI 改成 noncompressible、把 patent access 改成 hand weakness。能處理變體才代表建立了可轉移的 board knowledge。

先問影像能否等，再問 modality

motor deficit 的 ALI、suspected rupture、peritonitis with AMI、acute stroke 或 unstable trauma 都不能被 routine lab 或 elective imaging 流程延誤。穩定 disease 才比較 duplex、CTA、MRA、angiography 的診斷性能、腎功能、radiation、artifact 與是否可同時介入。ABI 不可壓縮改走 TBI/waveform；CMI 用症狀＋fasting DUS／CTA；現有證據不足以判定 provocative testing 的 performance 或 role，考試不要下必要或不必要的結論。

影像判讀要寫測量 convention、比較基準與臨床後果。aorta 看 diameter/growth、seal、sac、branch 與 graft；arterial duplex 看 morphology、waveform、velocity trend；venous ultrasound 看 compressibility 與範圍；access 看 inflow、anastomosis、cannulation/outflow 與 central vein。正常結果只有在檢查完整覆蓋 suspected pathology 時才有排除力。

Current surveillance 只教有權威的目標與 trigger

腹主動脈瘤 surveillance 應以一致 measurement method 追蹤 size/growth；EVAR follow-up 則追 sac、endoleak、seal、position 與 limbs。

AAA ultrasound 固定 measurement wording 與 EVAR limb velocity threshold 的現有證據不足，考試不要把特定數字當 universal rule。

本課只保留「同法比較、異常或症狀升級影像、依 current guideline/IFU 安排」的安全路徑。radiation 或 contrast 也由 indication 決定：能用 duplex 回答就不為習慣追加 CTA，但關鍵 failure mode 不清楚時也不能為省 exposure 留下診斷盲點。

每次檢查前說明它要改變哪個 decision，檢查後說明何種結果導向 observation、repeat、cross-sectional imaging 或 intervention。這能避免 surveillance 變成沒有行動門檻的行事曆。

AAA surveillance 的 sex-specific interval 與 measurement 不確定性

Small AAA US：men 40–49 mm yearly；women 40–44 mm yearly，≥45 mm every 6 months。是否續 surveillance 另看 life expectancy、future repair suitability、patient preference；不可沿用所有 4.0–4.9 cm annual。

serial comparison 應使用一致 wall convention 與可比較技術；現有證據不足以在本課指定固定 measurement technique，考試不要自行補成 universal rule。

EVAR limb threshold 的現有證據亦不足；只教症狀、sac/device finding 或異常 trend 觸發 current-standard imaging escalation。

Treatment-goal handoff：先說要改善什麼，再說怎麼做

M1 已完整教授 PAD、claudication、CLTI 與 ALI；M5 不再重背治療清單，而只檢查能否先說出這次要降低全身事件、恢復功能、保存肢體或立即解除威脅。若 treatment goal 沒有先講清楚，任何藥物、bypass 或 endovascular 名稱都只是未完成的答案，應立刻回到 M1 對應 stage。

閉卷時把錯誤分成三類：把 prevention 當 revascularization indication、把 functional improvement 當 limb-salvage emergency、或把 procedure success 當全身疾病治癒。

每一類只回鏈修一個 decision gap，再用改變 bleeding risk、wound 或 neurologic status 的變體重答，不在 M5 重抄 M1。

Lipid 舊版規則不得覆蓋 current pathway

現行 lipid management 先以 ASCVD risk、baseline、tolerance 與達標反應決定 statin 及後續 nonstatin therapy；不能把舊題的「ezetimibe 一定先於 PCSK9」寫成跨所有 familial hypercholesterolemia 或 very-high-risk 病人的 mandatory sequence。現有證據不足以支持此 universal sequence，考試不要輸出未解規則。

同一原則適用所有舊版數字：先辨認原題在測哪一版 recommendation，再用現行建議修正；若證據不足，就停在已支持的策略層。考試作答可註明「歷屆題可能採舊口徑」，但 management 段必須清楚分開，避免把考古答案誤用到現行病人。

Aortic handoff：用四句檢查 M2 是否真的連成線

M2 已教 disease definition、orthogonal measurement 與 open/endovascular strategy；M5 只要求四句 handoff：病變與 tempo、立即受威脅器官、選擇 repair route 的病人與 anatomy 理由、最先要監測與救援的 failure mode。

缺任何一句，就回 M2 的 aortic-decision 或 device-sizing，而不是在此重讀門檻表。

若答案只說 graft 名稱或單一 diameter，視為 strategy gap；若只說手術成功而沒有 branch、spinal cord、visceral、access 或 endoleak surveillance，視為 rescue gap。M5 的任務是定位斷點，再由下一節的 current claims 做一次完整變體演練。

Aortic growth、late Type B、ACS 與 spinal-cord rescue

Sporadic root/ascending aneurysm：standard threshold 5.5 cm；rapid growth＝1 年 ≥0.5 cm，或連 2 年每年 ≥0.3 cm。Heritable/BAV rapid-growth anchor＝1 年 ≥0.3 cm；用 comparable technique 確認。

Uncomplicated acute Type B 在 clinical trial 外不 routine TEVAR；僅無 rupture/malperfusion、解剖 suitable，且 early expansion 或 initial diameter >4.0 cm 時，才考慮 subacute TEVAR；教材自然史百分比不是 universal rate。

rAAA 後 IAH＋organ dysfunction＝ACS→decompressive laparotomy。TAAA delayed leg weakness：升 MAP、降 CSF pressure、改善 Hb/O₂/perfusion；查低壓/貧血/低氧/drain function，不可只調單一 CSF number。

Open thoracic/TAAA 建議 prophylactic CSF drainage；extensive endovascular 時，rescue CSFD 可被考慮為優於 routine prophylactic，但非 exclusive rule；另守 collateral、BP/O₂ delivery、neuro check。

Tempo conflict drill：同時有兩個病灶時先救哪一個

M2 已分別教授 stroke、upper-extremity、renal 與 mesenteric pathways；M5 改問衝突：同時出現 neurologic deficit、腹痛、腎功能變化或上肢症狀時，先依 hemodynamic instability、不可逆時間窗與是否已有 organ threat 排順序，再選一個會立即改變處置的 test。

這是跨域 triage，不是把四章各縮寫一次。口述固定為「目前最致命或最不可逆的是什麼、哪一個 findings 支持、現在先做哪個 action、第二個問題何時回頭」。

若只因影像看到 stenosis 就介入，或因 stable disease 分散 time-critical care，就回 M2 對應 return link 修正 tempo classification。

Subclavian、renal 與 mesenteric 的 current first choices

Symptomatic subclavian disease 無 universal first-line：endovascular（±stent）與 surgery 由 vascular team 逐案討論；endo complication 較低可優先，但 anatomy、durability、LIMA、vertebral flow、prior repair 會改變選擇。

Unilateral RAS：ACEI/ARB first-line；severe bilateral 或 solitary kidney 只在 tolerated 時個別用，並追 renal function/BP；發生 renal failure 或不耐受就停藥重評。

M5 只檢查 CMI 鏈：先以餐後症狀與體重下降建立 suspicion，fasting mesenteric DUS 作 screening；再用 CTA 確認病因、尋找 alternative abdominal diagnosis、完成 revascularization map。若把 duplex 當 definitive anatomy，回 M2。

Acute kidney failure 導致 fluid retention 與 flash pulmonary edema，合併 bilateral atherosclerotic RAS >50%：應考慮 PTRAS/stenting；不適用 incidental unilateral RAS。

VTE、PE 與 access 都從 flow circuit 找原因

DVT 由前測機率進入 D-dimer/ultrasound，確診後抗凝並按位置、provocation、cancer、catheter 與出血風險決定 phase；PE 用 A–E physiology 動態分級，只有 selected high-risk 病人才升級 lysis、catheter、surgery 或 MCS。Factor V Leiden 與 pregnancy 會改變 risk discussion，但 thrombophilia 結果只有在會改變 prophylaxis、duration 或 family counseling 時才有價值。

dialysis access 也從 inflow、anastomosis、outflow、central vein 與 clinical indicator 找 culprit。imminent dialysis 可能選能及時 cannulate 的 graft，長期 plan 則保留未來 site；thrombosis salvage 必須修掉 underlying lesion。兩個領域共同陷阱是把 device 當治療本身：filter 沒 retrieval、declot 沒 stenosis correction、stent 沒 inflow/outflow 都會失敗。

Graft timing 與 pregnancy thrombophilia：兩個易混 population

HD 約12月內可能需要就 referral。Anatomy 不適 AVF 時，依 kidney-failure timing/病人因素規劃 AVG；較快用，太早可能白做。Vessel低於2 mm 只示 AVF outcome差，不定 timing；另看 progression、競爭死亡、transplant、modality、catheter/life-plan。

妊娠 pregnancy 合併 homozygous Factor V Leiden 是 high-risk thrombophilia，即使沒有 prior VTE，也傾向在產前 antepartum 與產後 postpartum 使用 prophylactic LMWH；產前以 standard prophylactic dose 為優先。

這是預防，不是 treatment-dose anticoagulation，不能因沒有既往血栓就只觀察。

Red-flag handoff：不穩定、失明、失肢與失血

不穩定 trauma 有 hard signs 直接 hemostasis/OR，temporary shunt 只作 bridge；REBOA 只在高度選擇、適當資源且已有 definitive control plan 時作 temporizing adjunct，不能取代開刀。

suspected GCA 有 threatened vision 時先給治療再完成確認；ALI 有 motor deficit 立即重建評估；aortic syndrome 有 shock/malperfusion 立即啟動修補。handoff 必須說 threat、已做措施、未解 anatomy 與下一個 definitive action。

禁區：不為 CTA 延誤 unstable bleeding；未排 dissection 不 blind fibrinolysis；irreversible limb 不 index revascularization；active bacteremia 不植 prosthetic access；PE MCS 只是 definitive reperfusion bridge。

REBOA 與五個不能延誤 definitive control 的禁區

REBOA 對 exsanguinating torso bleed 非 routine，不得延誤 definitive control；只能由具備資源的 team 在 highly selected case 作暫時 bridge，並立即銜接 definitive hemorrhage control。

REBOA、temporary vascular shunt 與 PE MCS 都只是 bridge；放置前需指定 definitive control、conversion trigger、owner 與 transfer path，不能把暫時血壓或灌流改善當終點。

每個禁區 handoff 都要說 threat、已做 temporizing action、下一個 definitive owner。